PERNYATAAN SISWA

1. Identitas Siswa

a. NIS : ………………………………

b. Nama Lengkap :……………………………………………………….

c. Kompetensi : ………………………………………………………

d. Alamat Lengkap : ……………………………………………………….

……………………………………………………….

……………………………………………………….

e. No. Tlp : ……………………………………………………….

2. Menyatakan dengan sebenarnya :

a. Akan melaksanakan Prakerin dengan sungguh-sungguh dengan penuh

tanggung jawab.
b. Bersedia mentaati Peraturan POSITIF LIST dan NEGATIF LIST yang
berlaku di tempat Prakerin dan peraturan di Sekolah.
(Poin-poin Positif List dan Negatif List Terlampir)
c. Bersedia menerima sanksi yang sesuai jika melanggar.

……………………….,………………

Siswa Ybs

MATERAI
6000

__________________
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMK MARITIM NUSANTARA
Jl.Padang bintungan Kecamatan Sungai Limau Kabupaten Padang Pariaman e-mail smk.maritimnusantara@yahoo.com Tlp.085363473959

POSITIF LIST
Poin-poin Positif List yang harus di patuhi oleh peserta Praktek Kerja Industri (PRAKERIN)
adalah sebagai berikut :

A. UMUM
1. Peserta prakerin adalah siswa yang terdaftar di SMK Maritim Nusantara dan telah
memasuki semester empat.
2. Peserta telah mendapatkan pernyataan izin dari orang tua dan telah
menandatangani surat pernyataan kesanggupan mentaati persyaratan dan peraturan
yang berlaku baik dari sekolah ataupun perusahaan tempat dilaksanakannya
prakerin.
3. Peserta prakerin berstatus sebagai trainee, bukan sebagai karyawan sehingga tidak
diperbolehkan mengikuti kegiatan yang diselenggarakan oleh serikat pekerja.
4. Sebagai trainee, seluruh peserta harus memenuhi persyaratan dan peraturan yang
berlaku di perusahaan.
5. Pihak perusahaan tidak bertanggungjawab bila peserta melakukan pelanggaran
hukum atau mendapatkan masalah dengan pihak ketiga diluar jam kerja.
6. Peserta wajib mengikuti dan melaksanakan tugas-tugas yang diberikan oleh
personil in charge dari perusahaan.
7. Peserta wajib mengikuti jam kerja tambahann diluar jam kerja normal, jika
perusahaan membutuhkan.
8. Peserta wajib mematuhi peraturan dan tata tertib disiplin yang berlaku di
perusahaan tempat prakerin.
9. Peserta mentaati Standard operation procedure yang diberlakukan di perusahaan.
10. Peserta bersedia ditempatkan dibagian manapun sesuai dengan program yang ada
pada perusahaan tersebut.
 B. KHUSUS
1. Siwa wajib untuk melaksanakan program Prakerin dengan penuh tanggung jawab.
2. Siswa wajib menjaga citra yang baik dan menjunjung tinggi almamataer SMK
Maritim Nusantara dalam melaksanakan prakerin.
3. Siswa berkewajiban menjaga kehormatan dirinya dan memberikan tauladan yang
baik, terutama tingkah laku dan disiplin.
4. Bersikap hormat dan sopan terhadap pembimbing, baik di sekolah maupun di
Instansi/ Industri dan selalu berpakaian rapih, tidak diperkenankan memakai
sandal, kaos oblong, aksesoris yang berlebihan serta berambut gondrong.
5. Melaksanakan tugas sesuai dengan program yang telah disusun oleh pembimbing
sekolah atau industri.
6. Selama melaksanakan Prakerin selalu menggunakan atribut yang ditentukan
Instansi/ Industri.

NEGATIF LIST
Poin-poin Negatif List yang Dilarang dilakukan oleh peserta Praktek Kerja Industri
(PRAKERIND) adalah sebagai berikut :
1. Dilarang keras Merokok, mengkonsumsi Minuman Keras, menggunakan NARKOBA
Jenis Lainnya.
2. Menggunakan Handphone atau jenis alat komunikasi seluluer lainnya Selama Jam
Proses PRAKERIN berlangsung.
3. Berkelahi / Tawuran.
4. Melakukan kegiatan Asusila lainnya yang dilarang oleh Undang-undang dan Adat
istiadat setempat.
5. Mempergunakan fasilitas perusahaan untuk keperluan pribadi
tanpa seizin pembimbing industri/perusahaan.
6. Pindah tempat kegiatan PRAKERIN di Instansi/Industri harus seizin pembimbing/
atas perintah yang berwenang dalam mengatur penempatan siswa PRAKERIN.
7. Berbicara dan bertingkah laku tidak sopan.
8. Khusus untuk siswa putri dilarang:

1). Memakai rok mini

2). Memakai sepatu bertumit tinggi

 3). Memakai perhiasan yang berlebihan

4). Memakai tata rias muka yang kurang sesuai dengan situasi dan kondisi
setempat

PERIZINAN
Izin meninggalkan tempat PRAKERIN harus sepengetahuan pihak Instansi / Industri dan
sekolah, setiap pindah tempat sebelum batas yang taertera pada jawaban dari DU/DI dan
surat tugas, kepadanya wajib meminta surta pernyataan dari DU/DI tentang perubahan
pelaksanaan dengan balasan permohonan.

SANKSI

Pelanggran atas Positif List dan Negatif List oleh peserta Praktek Kerja Industri
(PRAKERIN) akan diberikan Sanksi Hukum sesuai dengan bobot kesalahan yang dilakukan.
Demikianlah hal ini dibuat untuk dipatuhi oleh peserta PRAKERIN.

……………………….,………

Siswa Ybs

__________________

Mengetahui,

Kepala SMK Maritim Nusantara Ketua Pelaksana Prakerin

Drs. Sabar Maris Roza Marlina, S.Pd.I

 PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

1. Identitas Orang Tua/Wali

a. Nama Lengkap :……………………………………………………….

b. Alamat Lengkap : ……………………………………………………….

……………………………………………………….

……………………………………………………….

c. No. Tlp : ……………………………………………………….

2. Menyatakan keberatan/tidak keberatan mengizinkan anak saya untuk mengikuti

PRAKERIN (Praktek Kerja Industri) di tempat PRAKERIN:

a. Nama DU/DI:………………………………………………………..

b. Alamat:………………………………………………………..

………………………………………………………..

………………………………………………………..

c. No. tlp/fax :………………………………………………………..

d. Mulai kegiatan : ……………………s/d……………………

……………………….,………………

Orang Tua/ Wali Siswa

............................................