BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

Primery Survey

Air way

Kemungkinan ada sumbatan jalan nafas, terjadi karena adanya penurunan kesadaran/koma sebagai
akibat dari gangguan transport oksigen ke otak.

Breathing

Tachypnea, sebagai upaya untuk memenuhi kebutuhan oksigen.

Circulation

Sebagai akibat diuresis osmotik, akan terjadi dehidrasi. Visikositas darah juga akan mengalami
peningkatan, yang berdampak pada resiko terbentuknya trombus. Sehingga akan menyebabkan tidak
adekuatnya perfusi organ.

Disability

Sekunder Survey

Bilamana managemen ABC menghasilkan kondisi yang stabil, perlu pengkajian dengan menggunakan
pendekatan head to toe.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan pasien dalam keadaan apatis sampai koma, tanda-tanda dehidrasi
seperti turgor turun disertai tanda kelainan neurologist, hipotensi postural, bibir dan lidah kering, tidak
ada bau aseton yang tercium dari pernapasan, dan tidak ada pernapasan Kussmaul.

Pemeriksaan fisik

Neurologi (Stupor, Lemah, disorientasi, Kejang, Reflek normal,menurun atau tidak ada.

Pulmonary (Tachypnae, dyspnae, Nafas tidak bau acetone, Tidak ada nafas kusmaul.

Cardiovaskular (Tachicardia, Hipotensi postural, Mungkin penyakit kardiovaskula( hipertensi, CHF ),

Capilary refill > 3 detik.

Renal (Poliuria( tahap awal ), Oliguria ( tahap lanjut ), Nocturia, inkontinensia

Integumentary (Membran mukosa dan kulit kering, Turgor kulit tidak elastis, Mata lembek, Mempunyai
infeksi kulit, luka sulit sembuh.
Gastrointestinal (Distensi abdomen danPenurunan bising usus)

Tersier Survey

Riwayat Keperawatan

Persepsi-managemen kesehatan

Riwayat DM tipe II

Riwayat keluarga DM

Gejala timbul beberapa hari, minggu.

Nutrisi – metabolik

Rasa haus meningkat, polidipsi atau tidak ada rasa haus.

Anorexia

Berat badan turun.

Eliminasi

Poliuria, nocturia.

Diarhe atau konstipasi.

Aktivitas – exercise

lelah, lemah.

Kognitif

Kepala pusing, hipotensi orthostatik.

Penglihatan kabur.

Gangguan sensorik.

Pemeriksaan Diagnostik

Serum glukosa: 800-3000 mg/dl.

Gas darah arteri: biasanya normal.

Elektrolit  biasanya rendah karena diuresis.

BUN dan creatinin serum  meningkat karena dehidrasi atau ada gangguan renal.

Osmolalitas serum: biasanya lebih dari 350 mOsm/kg.

pH > 7,3.

Bikarbonat serum> 15 mEq/L.

Sel darah putih  meningkat pada keadaan infeksi.

Hemoglobin dan hematokrit  meningkat karena dehidrasi.

EKG  mungkin aritmia karena penurunan potasium serum.

Keton urine tidak ada atau hanya sedikit.

Prioritas Masalah.

Volume cairan kurang dari kebutuhan

Gangguan perfusi jaringan

Jalan napas tidak efektif

Intoleransi aktivitas

Diagnosa Keperawatan dan Intervensi.

Volume cairan kurang dari kebutuhan berhubungan dengan deuresis osmotik

Intervensi :

Dapatkan riwayat pasien atau orang terdekat sehubungan lamanya atau intensitas dari gejala seperti
pengeluaran urine yang berlebih.

Rasional :

Membantu dalam memperkirakan kekurangan volume total. Tanda dan gejala mungkin sudah ada pada
beberapa waktu sebelumnya.

Pantau TTV, catat adanya perubahan TD ortostatik.

Rasional :
Hipovolemia dapat dimanisfestasikan oleh hipotensi dan takikardia. Perkiraan berat ringannya
hipovolemia, dapat dibuat ketika tekanan darah sistolik pasien turun lebih dari 10 mm Hg dari posisi
berbaring ke posisi duduk atau berdiri.

Pantau pola nafas seperti adanya pernapasan Kussmaul atau pernapasan yang berbau keton.

Rasional :

Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui pernapasan yang menghasilkan kompensasi alkalosis
respiratoris terhadap keadaan ketoasidosis. Pernapasan yang berbau aseton berhubungan dengan
pemecahan asam aseto-asetat dan harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi.

Pantau frekuensi dan kualitas pernapasan, penggunaan otot bantu napas, dan adanya apnea dan
munculnya sianosis.

Rasional :

Koreksi hiperglikemia dan asidosis akan menyebabkan pola dan frekuensi pernapasan mendekati normal.
Tetapi peningkatan kerja pernapasan, pernapasan dangkal, pernapasan cepat, dan munculnya sianosis
mungkin merupakan indikasi dari kelelahan pernapasan dan mun