No. ID dan Nama Peserta : dr.

Ramadhan Kurniawan
No. ID dan Nama Wahana : RSUD Sekayu MUBA
Topik : Hidrokel
Tanggal (kasus) : 19 Agustus 2016
Nama Pasien : Tn. NS No. RM : 20.10.16
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Huratio Nelson, Sp.PA
Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Sekayu
Obyektif Presentasi :
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia
 Bumil
 Deskripsi : laki-laki 65 tahun datang dengan keluhan sulit menggerakkan anggota tubuh
sebelah kiri, mulut mengot ke kanan dan bicara pelo
 Tujuan : penanganan pada pasien dengan CVD non hemoragik
Bahan Bahasan  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus  Audit
:
Cara  Diskusi  Presentasi dan Diskusi  E-mail  Pos
Membahas:
Data Pasien : Nama : Tn. NS Umur : 65 tahun No. Registrasi : 20.10.16
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Babat Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Nama Klinik : Bangsal Medang Telp : Terdaftar Sejak : 19.08.16
RSUD Sekayu
Data utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Hemiplegi sinistra e.c susp CVD non-hemoragik. Keadaan
umum sedang, tampak kelemahan tubuh sebelah kiri, mulut miring ke kanan, dan bicara
pelo
2. Riwayat Pengobatan : OS selama ini pernah mendapat obat anti-hipertensi dan anti-
diabetes, namun tidak dikonsumsi secara teratur
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit : Os mengaku menderita penyakit darah tinggi, kencing
manis, dan kolestrol tinggi
4. Riwayat Keluarga : Orangtua Os menderita penyakit darah tinggi dan pernah terserang
stroke
5. Riwayat Pekerjaan : -
6. Lain-lain: -
Daftar Pustaka:
a) Mardjono & Sidharta. 2010; Neurologi Klinik Dasar, cetakan ke 15; Dian Rakyat,
Jakarta.
b) Lumbantobing, S.M., 2006 ; Neurologi klinis ; FKUI, Jakarta, hal 88-90
Hasil Pembelajaran:
1. Penanganan awal kasus CVD non hemoragik
2. Edukasi pada keluarga pasien

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO :

1. SUBYEKTIF:
±12 jam sebelum masuk rumah sakit saat penderita beristirahat, penderita tiba-tiba
mengalami kelemahan lengan kiri dan tungkai kiri tanpa disertai kehilangan kesadaran.
Penderita tidak mengalami sakit kepala, tidak mengalami mual dan muntah, serta tidak
mengalami kejang. Tidak ada kesemutan dan baal dirasakan pada sisi yang lemah.
Kelemahan lengan dan tungkai dirasakan sama berat. Sehari-hari penderita bekerja dengan
tangan kanan. Penderita dapat mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan dan
isyarat. Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara
lisan, tulisan, dan isyarat. Saat bicara mulut penderita mengot ke kanan dan bicara pelo.
Saat serangan penderita tidak mengalami jantung berdebar-debar disertai sakit
kepala. Penderita tidak pernah mengalami nyeri pada tulang panjang. Penderita tidak
pernah mengalami koreng di kemaluan yang gatal, nyeri, dan sembuh sendiri.
Riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu. Riwayat kencing manis 2 tahun yang
lalu. Riwayat stroke disangkal, penderita tidak berobat teratur.
Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.
2. OBYEKTIF:
STATUS PRESENS
Status Internus
Kesadaran : Compos mentis GCS = 15 (E4M6V5)
Suhu Badan : 36,8º
Nadi : 96 kali/menit
Pernapasan : 20 x/m
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan :160 cm
Jantung : HR = 96 kali/menit, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Hepar dan lien : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Anggota Gerak : lihat status neurologikus
Status Psikiatrikus
Sikap : kooperatif Ekspresi Muka : wajar
Perhatian : ada Kontak Psikik : ada

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk : Brachiocephali Deformitas : (-)
Ukuran : normal Fraktur : (-)
Simetris : simetris Nyeri fraktur : (-)
Hematom : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran
Tumor : (-) Pulsasi : (-)

LEHER
Sikap : lurus Deformitas : (-)
Torticolis : (-) Tumor : (-)
Kaku kuduk : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius Kanan Kiri
Penciuman tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Anosmia (-) (-)
Hyposmia (-) (-)
Parosmia (-) (-)

N.Opticus Kanan Kiri

Visus tidak diperiksa

Nn. Occulomotorius, Trochlearis, dan Abducens

Kanan Kiri
Diplopia (-) (-)
Celah mata (-) (-)
Ptosis (-) (-)
Sikap bola mata
- Strabismus (-) (-)
 - Exophtalmus (-) (-)
- Enophtalmus (-) (-)
- Deviation conjugae (-) (-)
Gerakan bola mata baik kesegala arah

Pupil
- Bentuknya bulat bulat
- Besarnya Ø 3 mm Ø 3 mm
- Isokori/anisokor isokor
- Midriasis/miosis (-) (-)
- Refleks cahaya
- Langsung (+) (+)
- Konsensuil (+) (+)
- Akomodasi (+) (+)
- Argyl Robertson (-) (-)

Nn.Trigeminus
Kanan Kiri
Motorik
- Menggigit tidak ada kelainan
- Trismus tidak ada kelainan
- Refleks kornea tidak ada kelainan

Sensorik
- Dahi tidak ada kelainan
- Pipi tidak ada kelainan
- Dagu tidak ada kelainan

N.Facialis Kanan Kiri

Motorik
Mengerutkan dahi tidak ada kelainan
Menutup mata tidak ada kelainan
Menunjukkan gigi sudut mulut kiri tertinggal
Lipatan nasolabialis kiri = datar
Bentuk Muka
- Istirahat asimetris
- Berbicara/bersiul asimetris
Sensorik
2/3 depan lidah tidak ada kelainan
Otonom
- Salivasi tidak ada kelainan
- Lakrimasi tidak ada kelainan
- Chvostek’s sign (-) (-)

N. Vestibulocochlearis
N. Cochlearis Kanan Kiri
tidak ada kelainan
N. Vestibularis
Nistagmus (-) (-)
Vertigo (-) (-)

N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Kanan Kiri
Arcuspharingeus tidak ada kelainan
Uvula tidak ada kelainan
Gangguan menelan tidak ada kelainan
Suara serak/sengau tidak ada kelainan
Denyut jantung tidak ada kelainan
Refleks
- Muntah tidak ada kelainan
- Batuk tidak ada kelainan
- Okulo kardiak tidak ada kelainan
- Sinus karotikus tidak ada kelainan
Sensorik
- 1/3 belakang lidah tidak ada kelainan

N. Accessorius Kanan Kiri

Mengangkat bahu simetris
Memutar kepala tidak ada kelainan

N. Hypoglossus Kanan Kiri

Mengulur lidah deviasi ke kiri
Fasikulasi (-) (-)
Atrofi papil (-) (-)
Disartria (+)

MOTORIK
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan Cukup (-)
Kekuatan 5 0
Tonus Normal Menurun
Refleks fisiologis
- Biceps Normal Menurun
- Triceps Normal Menurun
- Radius Normal Menurun
- Ulna Normal Menurun
Refleks patologis
- Hoffman Ttromner (-) (-)

TUNGKAI Kanan Kiri

Gerakan Cukup (-)
Kekuatan 5 0
Tonus Normal Meningkat
Klonus
- Paha (-) (-)
- Kaki (-) (-)

Refleks patologis
- Babinsky (-) (+)
- Chaddock (-) (+)
- Oppenheim (-) (-)
- Gordon (-) (-)
 - Schaeffer (-) (-)
- Rossolimo (-) (-)
- Mendel Bechterew (-) (-)

SENSORIK
Tidak ada kelainan

GAMBAR

FUNGSI VEGETATIF
Miksi : Tidak ada kelainan
Defekasi : Tidak ada kelainan
Ereksi : Tidak ada kelainan

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kaku kuduk (-)
Kerniq (-)
Lasseque (-)
Brudzinsky
- Neck (-)
- Cheek (-)
- Symphisis (-)
 - Leg I (-)
- Leg II (-)

LABORATORIUM DAN PENUNJANG

DARAH
Hb : 13,1g/dl Kolesterol HDL : 44 mg/dl
Eritrosit : 4.79x106/mm3 Kolesterol LDL : 161 mg/dl
3
Leukosit : 12.000/mm Trigliseride : 224 mg/dl
Diff Count : 0/1/63/28/7 Total Kolestrol : 291 mg/dl
Trombosit : 358.000/mm3 Uric Acid : 4,9 mg/dl
Hematokrit : 38 vol% Ureum : 33 mg/dl
BSS : 279 Kreatinin : 0,98 mg/dl
BSN/BSPP : tidak diperiksa
Protein total : 7,5 g/dl
Globulin : 3,3 g/dl
Albumin : 4,2 g/dl
Kalium : 3,8 mmol/l

EKG : Tidak ada kelainan

CT-SCAN : tidak diperiksa
3. ASSESSMENT (PENALARAN KLINIS):

A. Diagnosis Banding Topik :

1. Korteks cerebri
2. Subkorteks cerebri
3. Kapsula interna hemisferium
1. Lesi di Korteks cerebri gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- defisit motorik - hemiplegi sinistra tipe flaccid

- gejala iritatif - tidak ada kejang pada sisi yang lemah

- gejala fokal - kelemahan lengan dan tungkai kiri sama

berat

-defisit sensorik - tidak ada gangguan sensibilitas pada

tubuh sebelah kiri
Jadi kemungkinan lesi di korteks cerebri dapat disingkirkan.

2. Lesi di subkorteks cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

-defisit motorik - hemiplegi sinistra tipe flaccid

-afasia motorik bila terkena - tidak ada afasia

hemispherium dominan

Jadi kemungkinan lesi di subkorteks cerebri dapat disingkirkan.

3. Lesi di kapsula interna gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- Hemiplegi typica - Hemiplegi sinistra tipe flaccid

- Parese n.VII sinistra sentral - Parese n.VII sinistra sentral

- Parese n.XII sinistra sentral - Parese n.XII sinistra sentral

- Kelemahan sisi yang lumpuh sama - Kelemahan sisi yang lumpuh sama berat
berat

Jadi kemungkinan lesi di kapsula interna hemisferium cerebri sinistra belum dapat
disingkirkan.
Dapat disimpulkan diagnosis topik kasus ini adalah capsula interna
B. Diagnosis banding Etiologi:

1. Hemoragia cerebri
2. Emboli cerebri
3. Trombosis cerebri
1. Hemoragia cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- Kehilangan kesadaran > 30 menit - Tidak ada kehilangan kesadaran

- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat beristirahat (duduk)

- Didahului sakit kepala, mual dan - tidak didahului sakit kepala, tidak
disertai muntah dan mual
Muntah
 - Riwayat hipertensi - Ada riwayat hipertensi

Jadi kemungkinan etiologi hemoragia cerebri dapat disingkirkan.

2. Emboli cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- Kehilangan kesadaran < 30 menit - - Tidak ada kehilangan kesadaran

- Ada arterial fibrilasi - Tidak ada arterial fibrilasi

- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat beristirahat (duduk)

Jadi kemungkinan etiologi emboli cerebri dapat disingkirkan

3. Trombosis cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- Tidak ada kehilangan kesadaran - Tidak ada kehilangan kesadaran

- Terjadi saat istirahat - Terjadi saat beristirahat (duduk)

Jadi kemungkinan etiologi trombosis cerebri belum dapat disingkirkan.

Skor Stroke Siriraj:

SJ : (2,5 x derajat kesadaran) + ( 2 x Vomitus) + ( 2 x Nyeri kepala) + (0,1 x tekanan

diastolic) – (3 x petanda ateroma) – 12

: (2,5 x 0 ) + ( 2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 90) – (3 x 1) – 12

: 0 + 0 + 0 + 9 – 3 – 12

:-6

Jadi kemungkinan Non Hemorragic

Dapat disimpulkan untuk diagnosis etiologi kasus ini adalah trombosis cerebri.
4. PLAN :
DIAGNOSIS
DIAGNOSISA KLINIK :
1. Hemiplegia Sinistra Flaccid
2. Parese N. VII Sinistra Sentral
3. Parese N. XII Sinistra Sentral
DIAGNOSA TOPIK : Capsula Interna Hemisferium Dextra
DIAGNOSA ETIOLOGI : Thrombosis Cerebri

PENGOBATAN : Oksigen 4 L/m nasal kanul

Posisi Tredelenburg
IVFD Asering gtt xx/m
Citicoline 2 x 250 mg iv
Aspilet 1 x 80 mg
Omeprazol inj. 1x40 mg iv
Neurobion Inj. 3 x 1 IV
Simvastatin 1 x 10 mg
Amlodipin 1 x 10 mg tab (tunda)
Metformin 3 x 500 mg tab

Konsultasi : konsultasi dengan Dokter Spesialis Saraf

Edukasi : - Memberitahu pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit yang diderita
oleh pasien
- Menjelaskan tentang kemungkinan penyebab dari penyakit tersebut
- Memastikan bahwa kemungkinan komplikasi dari penyakit ini terjadi
kecacatan yang permanen
- Memberikan penjelasan bahwa untuk mencegah terjadi kemungkinan
penyakit semakin parah, maka keteraturan minum obat dan kontrol teratur
sangat diperlukan
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa untuk benar-benar
memastikan penyakit, harus dilakukan CT-Scan, saat ini dilakukan terapi
berdasarkan gejala klinis

Prognosis : Quo ad Vitam dubia ad bonam, Quo ad fungtionam dubia ad malam

Kontrol : Kontrol ke RSUD Sekayu