BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian

Sindroma nefrotik adalah status klinis yang ditandai dengan peningkatan

permeabilitas glomerulus terhadap protein, yang mengakibatkan kehilangan

protein, yang mengakibatkan kehilangan protein urinarius yang massif (Wong.,

2003).

Sindrom nefrotik adalah penyakit dengan gejala edema, proteinuria,

hipoalbuminemia, dan hiperkolesterlnemia. Kadang- kadang terdapat hematuria,

hipertensi dan penurunan fungsi ginjal.

2.2 Etiologi

Penyebab sindrom nefrotik yang pasti belum diketahui, akhir-akhir ini

dianggap sebagai suatu penyakit autoimun, yaitu suatu reaksi antigen – antibodi.
Menurut Ngastiyah (2005), umumnya etiologi dibagi menjadi :

1. Sindrom nefrotik bawaan

Diturunkan sebagai resesif autosomal atau karena reaksi maternofetal.

Resisten terhadap semua pengobatan. Prognosis buruk dan biasanya pasien

meninggal dalam bulan-bulan pertama kehidupannya.

Gejala : Edema pada masa neonatus.

2. Sindrom nefrotik sekunder

Disebabkan oleh :

a. Malaria kuartana (malaria kuartana yang disebabkan plasmodium

malariae, memiliki masa inkubasi lebih lama daripada penyakit malaria

tertiana atau tropika; gejala pertama biasanya tidak terjadi antara 18

sampai 40 hari setelah infeksi terjadi. Gejala itu kemudian akan terulang

lagi tiap tiga hari) atau parasit lainnya

b. Penyakit kolagen seperti lupus eritematosus diseminata, purpura

anafilaktoid

c. Glumerulonefritis akut atau kronik

d. Trombosis vena renalis

e. Bahan kimia seperti trimetadion, paradion, penisilamin, garam emas, air

raksa

f. Amiloidosis, penyakit sel sabit, hiperprolinemia, nefritis

membranoproliferatif hipokomplementemik (Ngastiyah., 2005).

3. Sindrom nefrotik idiopatik

Tidak diketahui sebabnya atau disebut sindroma nefrotik primer. Berdasarkan

histopatologis yang tampak pada biopsi ginjal dengan pemeriksaan mikroskop

biasa dan mikroskop elektron, Churk dkk membaginya menjadi :

a. Kelainan minimal

Pada mikroskop elektron akan tampak foot prosessus sel epitel berpadu.

Dengan cara imunofluoresensi ternyata tidak terdapat imunoglublin G (IgG) pada

dinding kapiler glomerulus.

b. Nefropati membranosa

Semua glomerulus menunjukan penebalan dinding kapiler yang tersebar tanpa

proliferasi sel. Prognosis kurang baik.

c. Glomerulonefritis proliferatif

1) Glomerulonefritis proliferatif esudatif difus. Terdapat proliferasi sel

mesangial dan infiltrasi sel polimorfonukleus. Pembengkanan sitoplasma

endotel yang menyebabkan kapiler tersumbat.

2) Dengan penebalan batang lobular.

Terdapat prolefirasi sel mesangial yang tersebar dan penebalan batang

lobular.

3) Dengan bulan sabit ( crescent)

Didapatkan proliferasi sel mesangial dan proliferasi sel epitel sampai

kapsular dan viseral. Prognosis buruk.

 4) Glomerulonefritis membranoproliferatif

Proliferasi sel mesangial dan penempatan fibrin yang menyerupai

membran basalis di mesangium. Titer globulin beta-IC atau beta-IA

rendah. Prognosis buruk.

5) Lain-lain perubahan proliferasi yang tidak khas.

4. Glomerulosklerosis fokal segmental

Pada kelainan ini yang mencolok sklerosis glomerulus. Sering disertai atrofi

tubulus. Prognosis buruk.

2.3 Patofisiologi

Meningkatnya permeabilitas dinding kapiler glomerular akan berakibat pada

hilangnya protein plasma dan kemudian akan terjadi proteinuria. Kelanjutan dari

proteinuria menyebabkan hipoalbuminemia. Dengan menurunnya albumin,

tekanan osmotik plasma menurun sehingga cairan intravaskular berpindah ke

dalam interstisial. Perpindahan cairan tersebut menjadikan volume cairan

intravaskuler berkurang, sehingga menurunkan jumlah aliran darah ke renal

karena hipovolemia.
 Menurunnya aliran darah ke renal, ginjal akan melakukan kompensasi dengan

merangsang produksi renin angiotensin dan peningkatan sekresi hormon ADH

dan sekresi aldosteron yang kemudian terjaddi retensi natrium dan air. Dengan

retensi natrium dan air, akan menyebabkan edema.

Terjadi peningkatan kolesterol dan trigliserida serum akibat dari peningkatan

stimulasi produksi lipoprotein karena penurunan plasma albumin atau penurunan

onkotik plasma. Adanya hiperlipidemia juga akibat dari meningkatnya produksi

lipoprotein dalam hati yang timbul oleh karena kompensasi hilangnya protein dan

lemak akan banyak dalam urin atau lipiduria. Menurunnya respon imun karena sel

imun tertekan, kemungkinan disebnabkan oleh karena hipoalbuminemia,

hiperlipidemia.

2.4 Manifestasi Klinik

1. Manifestasi utama sindrom nefrotik adalah edema. Edema biasanya

bervariasi dari bentuk ringan sampai berat (anasarka). Edema biasanya

lunak dan cekung bila ditekan (pitting), dan umumnya ditemukan disekitar

mata (periorbital) dan berlanjut ke abdomen daerah genitalia dan

ekstermitas bawah.

2. Penurunan jumlah urin : urine gelap, berbusa

3. Pucat

4. Hematuri

Hematuria mikroskopik kadang-kadang terlihat pada sindrom nefrotik,

namun tidak dapat dijadikan petanda untuk membedakan berbagai tipe

sindrom nefrotik.
 1. Anoreksia dan diare disebabkan karena edema mukosa usus.

2. Sakit kepala, malaise, nyeri abdomen, berat badan meningkat dan

keletihan umumnya terjadi.

3. Gagal tumbuh dan pelisutan otot (jangka panjang) (Betz et al., 2002 ).

2.5 Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala sindrom nefrotik adalah sebagai berikut:

1. Kenaikan berat badan

2. Wajah tampak sembab (edema fascialis) terutama di sekitar mata, tampak

pada saat bangun di pagi hari dan berkurang di siang hari

3. Pembengkakan abdomen (asites)

4. Efusi pleura

5. Pembengkakan labia atau skrotum

6. Edema pada mukosa intestinal yang dapat menyebabkan diare,

anoreksia, dan absorpsi intestinal buruk

7. Pembengkakan pergelangan kaki / tungkai

8. Iritabilitas

9. Mudah letih

10. Letargi

11. Tekanan darah meningkat

12. Rentan terhadap infeksi

13. Perubahan urin seperti penurunan volume dan urin berbuih.

2.6 Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi :

1. Hipovolemi

2. Infeksi pneumokokus

3. Emboli pulmoner

4. Peritonitis

5. Gagal ginjal kronis

6. Dehidrasi

7. Venous trombosis

8. Aterosklerosis

2.7 Diagnosis

2.7.1 Kriteria Klinik:

1) Onsetnya akut. (kurang dari 7 hari)

2) Edema. Paling sering muncul di Palpebra pada saat bangun pagi, disusul

tungkai, abdomen, dan genitalia.

3) Hematuri. Hematuri makroskopik berupa urin coklat kemerah-merahan

seperti teh tua / air cucian daging biasanya muncul pada minggu pertama.

Hematuri makroskopik muncul pada 30 – 50 % kasus, sedangkan hematuri

mikroskopik ditemui pada hampir semua kasus

4) Hipertensi. Muncul pada 50-90% kasus, umumnya hipertensi ringan dan

timbul dalam minggu pertama. Adakalanya terjadi hipertensi ensefalopati

(5-10% kasus). Dikatakan hipertensi jika tekanan darah sistolik dan atau
 diastolik tiga kali berturut-turut di atas persentil 95 menurut umur dan

jenis kelamin. Praktisnya:

1. Hipertensi ringan jika tekanan darah diastolik 80 – 95 mmHg

2. Hipertensi sedang jika tekanan darah diastolik 95 – 115 mmHg

3. Hipertensi berat jika tekanan darah diastolik lebih dari 115 mmHg

5) Oligouri. Terdapat pada 5-10% kasus. Dikatakan oligouri bila produksi

urin kurang dari atau sama dengan 1 cc/kgBB/jam. Umumnya terjadi pada

minggu pertama dan menghilang bersama dengan diuresis pada akhir

minggu pertama.

2.7.2 Laboratorium

1) Sedimen Urin

1. Eritrosit (+) sampai (++++)

2. Torak eritrosit (+) pada 60 – 85% kasus

2) Darah

1. Titer ASO meningkat pada 80 – 95% kasus.

2. Kadar C3 (B1C globulin) turun pada 80 – 90% kasus.

2.7.3 Pemeriksaan Penunjang

1) Laboratorium

a) Darah

 LED dan hematokrit diperiksa pada saat masuk rumah sakit dan

diulangi tiap minggu

  Eiwit spektrum (albumin, globulin) dan kolesterol diperiksa waktu

masuk rumah sakit dan diulangi bila perlu

 Kadar ureum, kreatinin, klirens kreatinin diperiksa waktu masuk

rumah sakit.

Pada pemeriksaan kimia darah dijumpai:

a. Protein total menurun (N : 6,2-8,1 mg/100 ml)

b. Albumin menurun (N : 4-5,8 mg/100 ml).

Hal ini disebut sebagai hipoalbuminemia (nilai kadar albumin dalam darah

< 2,5 gram/100 ml). Pada SN ternyata katabolisme protein meningkat akibat

katabolisme protein yang terjadi di tubuh ginjal. Peningkatan katabolisme in

merupakan factor tambahan terjadinya hipoalbuminemia selain dari proteinuria

(albuminuria). Pada SN sering pula dijumpai anoreksia akibat edema mukosa usus

sehingga intake berkurang yang pada gilirannya dapat menimbulkan

hipoproteinemia. Pada umumnya edema anasarka terjadi bila kadar albumin darah

< 2 gram/100 ml, dan syok hipovolemia terjadi biasanya pada kadar < 1 gram/100

ml. (Betz, 2002)

b) Urin

Urinalisis adalah tes pertama kali digunakan dalam diagnosis sindrom

nefrotik. Proteinuria nefrotik akan terlihat oleh 3 + atau 4 + pada dipstick bacaan,

atau dengan pengujian semi kuantitatif oleh asam sulfosalicylic. Sebuah 3 +

merupakan 300 mg / dL dari protein urin atau lebih, yaitu 3 g / L atau lebih dan

dengan demikian dalam kisaran nefrotik. Pemeriksaan dipsticks kimia albumin

adalah protein utama yang diuji.

 a. Protein urin : > 3,5 gram/1,73 m2 luas permukaan tubuh/hari

b. Urinalisa : cast hialin dan granular, hematuria

c. Dipstick urin : positif untuk protein dan darah

d. Berat jenis urin : meningkat (normal : 285 mOsmol).

c) Bakteriologi. Pada Throat swab atau skin swab dapat ditemukan streptokokkus

pada 10-15% kasus

d) Pencitraan. Foto thorax PA tegak dan lateral dekubitus kanan. Pemeriksaan

foto thorax PA tegak dan lateral dekubitus kanan dapat ditemukan kelainan

berupa kardiomegali, edema paru, kongesti paru, dan efusi pleura (nephritic

lung). Foto thorax diperiksa waktu masuk rumah sakit dan diulang 7 hari

kemudian bila ada kelainan.

Diagnosis GNAPS ditegakkan bila ada lebih dari atau dua dari empat gejala

klinik kardinal (edema, hematuri, hipertensi, oligouri) disertai meningkatnya

kadar ASO dan turunnya kadar C3. Juga dapat ditegakkan bila keempat gejala

kardinal muncul bersamaan (full blown case).

2.7.4 Pemeriksaan Diagnostik

a. Rontgen dada bisa menunjukkan adanya cairan yang berlebihan.

b. USG ginjal dan CT Scan ginjal atau IVP menunjukkan pengkisutan ginjal.

c. Biopsi ginjal bisa menunjukkan salah satu bentuk glomerulonefritis kronis

atau pembentukkan jaringan parut yang tidak spesifik pada glomeruli.

(Betz., 2002).
 Untuk dapat mendiagnosa penyakit sindrom nefrotik, dokter akan

melakukan wawancara medis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

Selain itu, dokter juga akan melakukan pemeriksaan penunjang untuk

menegakkan diagnosis pasti penyakit ini. Pemeriksaan laboratorium yang biasa

dikerjakan meliputi:

 Darah perifer lengkap

 Cek albumin dan fungsi ginjal yang direpresentasikan dengan nilai BUN

(Blood Urea Nitrogen)

 Tes fungsi hati (SGOT/SGPT)

 Profil lipid (LDL, HDL, Trigliserida)

 Serum elektrolit

 Gula darah

 Analisa urin untuk menemukan keberadaan albumin atau sel darah pada

sedimen urin

 Urin dipstick

 Protein urin kuantitatif 24 jam untuk mengetahui jumlah protein yang

terbuang setiap harinya

 Pemeriksaan titer ANA, Anti dsDNA, C3, C4, HbSAg, Anti HCV, Anti

HIV untuk mencari tahu keberadaan infeksi virus

 Biopsi untuk melihat struktur ginjal dibawah mikroskop.

2.8 Penatalaksanaan

Pengobatan sindroma nefrotik hanya bersifat simptomatik, untuk mengurangi

atau menghilangkan proteinuria dan memperbaiki keadaan hipoalbuminemia,

mencegah dan mengatasi komplikasinya, yaitu:

a. Istirahat sampai edema tinggal sedikit. Batasi asupan natrium sampai kurang

lebih 1 gram/hari secara praktis dengan menggunakan garam secukupnya dan

menghindari makanan yang diasinkan. Diet protein 2-3 gram/kgBB/hari.

b. Makanan yang mengandung protein tinggi sebanyak 3 – 4 gram/kgBB/hari,

dengan garam minimal bila edema masih berat. Bila edema berkurang dapat

diberi garam sedikit.

c. Bila edema tidak berkurang dengan pembatasan garam, dapat digunakan

diuretik, biasanya furosemid 1 mg/kgBB/hari. Bergantung pada beratnya

edema dan respon pengobatan. Bila edema refrakter, dapat digunakan

hididroklortiazid (25-50 mg/hari) selama pengobatan diuretik perlu dipantau

kemungkinan hipokalemi, alkalosis metabolik dan kehilangan cairan

intravaskuler berat.

d. Dengan antibiotik bila ada infeksi.

e. Diuretikum

f. Kortikosteroid

International Cooperative Study of Kidney Disease in Children (ISKDC)

mengajukan cara pengobatan sebagai berikut :

1) Selama 28 hari prednison diberikan per oral dengan dosis 60 mg/hari/luas

permukaan badan (lpb) dengan maksimum 80 mg/hari.

 2) Kemudian dilanjutkan dengan prednison per oral selama 28 hari dengan

dosis 40 mg/hari/lpb, setiap 3 hari dalam satu minggu dengan dosis

maksimum 60 mg/hari. Bila terdapat respons, maka pengobatan ini

dilanjutkan secara intermitten selama 4 minggu.

3) Tapering-off: prednison berangsur-angsur diturunkan, tiap minggu: 30 mg,

20 mg, 10 mg sampai akhirnya dihentikan.

g. Lain-lain

Pungsi asites, pungsi hidrotoraks dilakukan bila ada indikasi vital. Bila ada

gagal jantung, diberikan digitalis (Behrman., 2000).

2.9 Pengobatan Sindrom Nefrotik

Pengobatan sindrom nefritik akut pada dasarnya bertujuan untuk mengurangi

peradangan pada ginjal, serta gejala yang ditimbulkannya. Proses pengobatan

tersebut umumnya meliputi:

1) Istirahat

Dokter mungkin akan menyarankan Anda untuk beristirahat total (bed rest)

hingga kondisi membaik dan mengalami pemulihan.

2) Obat-obatan

Dokter biasanya akan meresepkan antibiotik untuk mengobati infeksi ginjal.

Jika infeksi Anda sangat serius, Anda mungkin memerlukan infus antibiotik

dan rawat inap di rumah sakit. Jika ginjal Anda sangat meradang, dokter

mungkin meresepkan kortikosteroid. Anda juga mungkin diberikan

pengobatan untuk mengontrol tekanan darah.

3) Suplemen

Bila ginjal Anda tidak berfungsi optimal, itu bisa berdampak pada

keseimbangan elektrolit di tubuh Anda. Elektrolit, seperti kalium, natrium,

dan magnesium, sangat berperan dalam proses metabolisme tubuh. Dokter

akan melakukan tindakan koreksi elektrolit untuk menyeimbangkan kembali.

Bila dinilai berlebih, maka Anda akan diberikan obat untuk

mengeluarkannya, sedangkan bila jumlah elektrolit berkurang, maka

suplemen elektrolit akan diberikan untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Selain

itu, Anda juga mungkin akan diminta untuk mengatur pola makan khusus

yang sesuai dengan kondisi elektrolit dalam tubuh.

4) CuciDarah

Jika fungsi ginjal Anda terganggu secara signifikan, Anda mungkin

memerlukan cuci darah, yang dapat membantu menggantikan fungsi ginjal

untuk sementara.

2.10 Pencegahan Sindrom Nefrotik

Untuk mencegah terserang sindrom nefrotik, cara terbaik yang dapat

dilakukan adalah mengonsumsi nutrisi sehat dan seimbang. Contohnya adalah

mengonsumsi makanan berprotein tinggi dan mengurangi konsumsi makan yang

mengandung garam, lemak, serta kolestrol.