DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN

PUSKESMAS PERAWATAN MENAWI

DISTRIK ANGKAISERA
Alamat : Jalan Fardawan – Aitiri – Angkaisera Kode Pos : 98211
Email : puskesmasperawatanmenawi@yahoo.co.id

FORMULIR PERSETUJUAN PENJARINGAN KESEHATAN UNTUK ORANGTUA/WALI

Orang Tua / Wali yang terhormat,

Dalam rangka peningkatan kesehatan anak usia sekolah di Indonesia, Kementerian Kesehatan bekerjasama dengan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan,
Kementerian Agama dan Kementerian Dalam Negeri (Peraturan Bersama 4 Menteri Tentang Pembinaan dan Pengembangan UKS/M) melaksanakan kegiatan
penjaringan kesehatan/ pemeriksaan kesehatan gratis untuk peserta didik di tiap tingkat kelas pada SD/MI, SMP/MTs seta SMA/SMK/MA/MAK. Kegiatan ini akan
dilaksanakan secara rutin 1 (satu) kali selama per Tahun Ajaran, TANPA DIPUNGUT BIAYA. Kegiatan ini bertujuan untuk mendeteksi adanya risiko kesehatan yang
dapat mempengaruhi proses pembelajaran siswa dan menindaklanjuti risiko kesehatan yang ditemukan (saran bagi sekolah dan orang tua serta rujukan).
Jenis pemeriksaan kesehatan yang diberikan sebagai berikut :
Pemeriksaan Kebersihan Diri
Pemeriksaan Status Gizi
Pemeriksaan Tanda Vital (suhu tubuh, tekanan darah, pernapasan, denyut nadi, jantung dan paru)
Pemeriksaan kesehatan penglihatan
Pemeriksaan kesehatan pendengaran
Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
Pemeriksaan gaya hidup
Pemeriksaan kebugaran jasmani
Pemeriksaan kesehatan mental
Pemeriksaan kesehatan Intelegensia
Pemeriksaan kesehatan reproduksi
Pemeriksaan kesehatan akan dilaksanakan oleh Tenaga Kesehatan Puskesmas Perawatan Menawi,Kab. Kepulauan Yapen dan Tim UKS Sekolah
, dibantu oleh Kader Kesehatan Sekolah/ Dokter Kecil atau penyedia layanan kesehatan masyarakat lainnya dapat membantu
pelaksanaan skrining tersebut . Pelaksanaan kegiatan ini akan dipantau oleh Dinas Kesehatan Kab.Kepulauan Yapen,
Provinsi Papua, Kementerian Kesehatan RI.

Apabila Bapak/Ibu menyetujui pelaksanaan pemeriksaan kesehatan pada peserta didik ini. Mohon menandatangani Formulir Tanda Tangan Persetujuan Kesehatan
117
Untuk Orangtua/Wali ini sebagai bukti persetujuan penjaringan kesehatan.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
PUSKESMAS PERAWATAN MENAWI
DISTRIK ANGKAISERA
Alamat : Jalan Fardawan – Aitiri – Angkaisera Kode Pos : 98211
Email : puskesmasperawatanmenawi@yahoo.co.id

FORMULIR TANDA TANGAN PERSETUJUAN KESEHATAN UNTUK ORANGTUA/WALI

NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
KELAS :
No Tanggal Nama Nama anak Tanda No. Tanggal Nama Nama Anak Tanda
. Orangtua/Wali Tangan Orangtua/Wali Tangan
1. 21.
2. 22.
3. 23.
4. 24.
5. 25.
6. 26.
7. 27.
8. 28.
9. 29.
10. 30.
11. 31.
12. 32.
13. 33.
14. 34.
15. 35.
16. 36.
17. 37.
18. 38.
19. 39.
20. 40.
Mengetahui,
118
 (Nama Kepala Sekolah)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
PUSKESMAS PERAWATAN MENAWI
DISTRIK ANGKAISERA
Alamat : Jalan Fardawan – Aitiri – Angkaisera Kode Pos : 98211
Email : puskesmasperawatanmenawi@yahoo.co.id

FORMULIR PENOLAKAN PENJARINGAN KESEHATAN ORANGTUA/WALI

Sehubungan akan dilaksanakannya program pelaksanaan skrining/pemeriksaan kesehatan oleh Kementerian Kesehatan bekerjasama dengan Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, Kementerian Agama dan Kementerian Dalam Negeri (Peraturan Bersama 4 Menteri Tentang Pembinaan dan Pengembangan
UKS/M), dengan ini

Saya yang bertandatangan di Formulir Tanda Tangan Penolakan Penjaringan Kesehatan Untuk Orangtua/Wali, menolak program pelayanan kesehatan yang
diberikan di sekolah, yaitu :

Jenis pemeriksaan kesehatan yang diberikan sebagai berikut :

Pemeriksaan Kebersihan Diri
Pemeriksaan Status Gizi
Pemeriksaan Tanda Vital (suhu tubuh, tekanan darah, pernapasan, denyut nadi, jantung dan paru)
Pemeriksaan kesehatan penglihatan
Pemeriksaan kesehatan pendengaran
Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
Pemeriksaan gaya hidup
Pemeriksaan kebugaran jasmani
Pemeriksaan kesehatan mental
Pemeriksaan kesehatan Intelegensia
Pemeriksaan kesehatan reproduksi

Pemeriksaan kesehatan pada anak/anak dibawah perwalian saya tersebut telah/akan tetap saya laksanakan di fasilitas kesehatan lainnya. Sehubungan dengan
penjaringan/pemeriksaan kesehatan merupakan program pemerintah dari Kementerian Kesehatan, Kementerian Pendidikan, Kementerian Agama dan
Kementerian Dalam Negeri yang wajib dilaksanakan untuk peningkatan status kesehatan anak usia sekolah di Indonesia. Maka saya akan melampirkan hasil
pemeriksaan kesehatan anak saya yang sah dari fasilitas kesehatan lain. 119
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
PUSKESMAS PERAWATAN MENAWI
DISTRIK ANGKAISERA
Alamat : Jalan Fardawan – Aitiri – Angkaisera Kode Pos : 98211
Email : puskesmasperawatanmenawi@yahoo.co.id

FORMULIR TANDA TANGAN PENOLAKAN PENJARINGAN KESEHATAN UNTUK ORANGTUA/WALI

NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
KELAS :
No Tanggal Nama Nama anak Tanda No. Tanggal Nama Nama Anak Tanda
. Orangtua/Wali Tangan Orangtua/Wali Tangan
1. 21.
2. 22.
3. 23.
4. 24.
5. 25.
6. 26.
7. 27.
8. 28.
9. 29.
10. 30.
11. 31.
12. 32.
13. 33.
14. 34.
15. 35.
16. 36.
17. 37.
18. 38.
19. 39.
20. 40.
Mengetahui,

(Nama Kepala Sekolah) 120

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
PUSKESMAS PERAWATAN MENAWI
DISTRIK ANGKAISERA
Alamat : Jalan Fardawan – Aitiri – Angkaisera Kode Pos : 98211
Email : puskesmasperawatanmenawi@yahoo.co.id

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : TAHUN :
KELAS:
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Gangg Gangguan Mental
Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Risiko Modalitas Belajar
Jns Jenis uan Emosional Penggun
Imuni Ganggu Buta berhub Dominas Kebugaran
No Nama Klm Dis Bdn Bdn darah Kln Masalah TB/U Gigi dan Gusi Gangguan Kes. aan Alat Dirujuk
sasi Risiko Ram Rongga Infeks an Warna Seru dg gaya i otak Jasmani
(L/P) abilitas IMT (stunt Kulit Kuku Masalah Infeksi Pen Repro Kines Bantu
Anemia but Mulut Karies i Peng (SMP/ men hidup
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ing) lainnya dengaran duksi E C H P Pr Audio Visual tetik
lihatan SMA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35 36 37 38 39 40

dst

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T : S : S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y:

Rungu
Wicara: Hiper N: LV : OE : AB AB AB AB AB Kika: S:

Grahita: G: B: K:

Daksa: O: KM : KS:

Autisme:

Ganda:

ADHD:
121
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
PUSKESMAS PERAWATAN MENAWI
DISTRIK ANGKAISERA
Alamat : Jalan Fardawan – Aitiri – Angkaisera Kode Pos : 98211
Email : puskesmasperawatanmenawi@yahoo.co.id

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI WILAYAH PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / SMP/MTS/SLB / SMA/SMK/MA/SLB *

Jumlah Peserta Didik di

Penilaian Status Gizi Gigi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Dominasi otak
sekolah Kebu garan
dan Risiko Gangguan Mental Emosional
Pengguna Jasmani
Jml Imuni Risiko Ane Gusi berhub
No Nama Sekolah Yang di jaring an Alat Dirujuk
sasaran sasi TB/U mia Gang dg gaya
Kelainan Low Buta Kaca Seru Kines Otak Otak Kiri Bantu
SK K G O (Stunti Infeksi guan Pen hidup Audio Visual Otak Kiri
Refraksi Vision warna Mata men tetik Kanan - Kanan
L P L P Jml ng) L P Karies dengaran E C H P Pr Baik Kurang

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal Mengetahui

Pengelola UKS Kepala Puskesmas

( ) ( )

122
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
PUSKESMAS PERAWATAN MENAWI
DISTRIK ANGKAISERA
Alamat : Jalan Fardawan – Aitiri – Angkaisera Kode Pos : 98211
Email : puskesmasperawatanmenawi@yahoo.co.id

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI WILAYAH KAB/KOTA

KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / SMP/MTS/SLB / SMA/SMK/MA/ *

Jumlah Jumlah
Penilaian Status Gizi Gigi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Dominasi otak
sasaran Peserta Gang Gang
dan Risiko Gangguan Mental Emosional Penggu Kebu
Jumlah Jumlah Peserta Didik yang guan guan
Imuni Risiko Ane Gusi berhub naan garan
No Nama Puskesmas Seko Sekolah yg Didik di jaring
TB/U Gang
Kes. Mental
Otak Alat
Dirujuk
sasi mia dg gaya Jas
lah dijaring Kelainan Low Buta Kaca Seru Repro Emosi Kines Otak Otak
SK K G O (Stunt Infeksi guan Pen hidup Audio Visual Kiri Bantu mani
Refraksi Vision warna Mata men duksi onal tetik Kiri Kanan
L P L P ing) L P Karies dengaran E C H P Pr Kanan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal Mengetahui

Pengelola Program UKS Kepala Dinas Kab/Kota

123
( ) ( )
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
PUSKESMAS PERAWATAN MENAWI
DISTRIK ANGKAISERA
Alamat : Jalan Fardawan – Aitiri – Angkaisera Kode Pos : 98211
Email : puskesmasperawatanmenawi@yahoo.co.id

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI PROVINSI

PROVINSI : TAHUN AJARAN :

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / SMP/MTS/SLB / SMA/SMK/MA/SLB *

Jumlah
Jumlah Penilaian Status Gizi Gigi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Dominasi otak
Peserta Gang
Jumlah Jumlah Peser ta dan Risiko Gangguan Mental Emosional
Jumlah Jumlah Didik yang guan Penggun Kebu
Puskesmas Seko lah Didik Imuni Gusi berhub
Nama Kab/Kota Puskes Seko di jaring Risiko Anemia Kes.
No
yg mlkkn yg sasi TB/U Gang dg gaya Otak aan Alat garan Dirujuk
mas lah Kelainan Low Buta Kaca Seru Repro Kines Otak Otak
penjarkes dijaring SK K G O (Stunt Infeksi guan Pen hidup Audio Visual Kiri Bantu Jasmani
L P L P ing) L P Karies Refraksi Vision warna Mata men
dengaran duksi E C H P Pr tetik Kiri Kanan
Kanan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal Mengetahui

Pengelola Program UKS Kepala Dinas Provinsi…..

124
( ) ( )
125