PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tiba di IGD : Tanggal : .................... Pukul : .............................
Informasi diperoleh dari : .................................... Hubungan dengan pasien : .............................
Cara pasien datang : Sendiri Diantar : ...............................................................
Asal masuk : Non Rujukan Rujukan dari : ...............................................................
B. TRIASE
Tanda Vital
Kondisi Umum : Baik Kurang Jelek TD : mmHg RR : X/mnt
BB : Kg TB/PB : cm HR : X/mnt Suhu : ⁰C
Apakah ada nyeri :Tidak Ya, Skor : ........ Kategori : Ringan / Sedang / Berat
Nyeri mempengaruhi :Tidur Aktivitas Emosi Nafsu makan Konsentrasi
Lokasi nyeri :.....................................
Nyeri hilang, bila :
Minum Obat Mendengar musik Istirahat Berubah posisi/tidur
Lain-lain, Sebutkan ..................................................................................................
( Jika terdapat nyeri, lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan formulir observasi pada nyeri )
D. SKRINING RESIKO JATUH
E. PSIKOLOGIS
Takut terhadap terapi / tindakan / lingkungan : Cemas Marah/tengang Sedih Menangis senang
Tidak mampu menahan diri : Rendah diri Gelisah Tenang Mudah tersinggung
F. SOSIAL
Pasien tinggal di : Rumah sendiri Rumah orang tua Kost/kontrak Lainnya, ..........
Bantuan yang dibutuhkan pasien di rumah : Mandi BAB/BAK Makan Berjalan/ambulasi
G. SKRINING GIZI
I. STATUS KEHAMILAN
Tidak Hamil
Hamil, Gravida : ........................ Abortus : ......................... HPHT : ........................ TTP : .........................
(apabila pasien hamil pengkajian dilanjutkan ke pengkajian kebidanan dan penyakit kandungan)
J. KHUSUS PONEK
1. Riwayat Menstruasi
Umur menarche : ...........Thn. Siklus Haid : ..........Hr Lama Haid : ............Hr Jlh Darah : ...............
Dismenorroe Menorragia Metrogia Spooting PMS
HPHT : ..................................................... Perkiraan Partus : .........................................................
B. Pemeriksaan Obstetric
Inspeksi : Membesar dengan rak memanjang Melebar Pelebaran vena Linea alba
Linea nigra Striaelivide Striaealbicans
Luka bekas operasi
Palpasi TFU : .......................................... cm
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Nyeri Tekan Benjolan Cekungan Lain-lain
C. Genitalia / VT :
6. Diagnosa Kebidanan :
K. MASALAH KEPERAWATAN DAN EVALUASI
Pukul Nama obat / infus Dosis Rute Diperiksa oleh Diberikan oleh
N. TINDAKAN
O. OBSERVASI
Rawat Jalan
Observasi
Dirujuk ke RS : ..............................................
Atas dasar : Kamar penuh Perlu Fasilitas dan SDM Permintaan pasien/keluarga
Diantar oleh : Ambulans RS Ambulans Lain Kendaraan Umum Mobil Pribadi
Dipulangkan Pukul :
Transportasi pulang : Kendaraan Pribadi Ambulans Ambulans Mayat