Anda di halaman 1dari 15

A.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tiba di IGD : Tanggal : .................... Pukul : .............................
Informasi diperoleh dari : .................................... Hubungan dengan pasien : .............................
Cara pasien datang : Sendiri Diantar : ...............................................................
Asal masuk : Non Rujukan Rujukan dari : ...............................................................

Pernah dirawat di RS Metta Medika Sibolga


Rawat Inap : Ke ..... Ruangan ..... Keluar terakhir tgl : ..............................
Rawat Jalan : Ke ..... Poli .............. Kunjungan terakhir tgl : .......................

B. TRIASE
Tanda Vital
Kondisi Umum : Baik Kurang Jelek TD : mmHg RR : X/mnt
BB : Kg TB/PB : cm HR : X/mnt Suhu : ⁰C

C. SKRINING NYERI (asesmen nyeri)

Apakah ada nyeri :Tidak Ya, Skor : ........ Kategori : Ringan / Sedang / Berat
Nyeri mempengaruhi :Tidur Aktivitas Emosi Nafsu makan Konsentrasi
Lokasi nyeri :.....................................
Nyeri hilang, bila :
Minum Obat Mendengar musik Istirahat Berubah posisi/tidur
Lain-lain, Sebutkan ..................................................................................................
( Jika terdapat nyeri, lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan formulir observasi pada nyeri )
D. SKRINING RESIKO JATUH

MORSE FALL SCALE


( Pengkajian Risiko Jatuh Pasien Dewasa )
No RISIKO YA TIDAK SKORING
1 Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan terakhir 25 0
2 Diagnosis sekunder ( ≥2 diagnosis medis ) 15 0
3 Alat bantu jalan
 Berpengangan pada benda-benda sekitar 30
 Kruk, tongkat, walker 15
 Tidak ada / kursi roda / perawat / tirah baring 0
4 Pasien terpasang infus 20 0
5 Gaya berjalan
 Ternganggu / tidak normal / (pincang/diseret) 20
 Lemah (tidak bertenaga) 10
 Normal / bedrest / immobilisasi (tidak dapat bergerak sendiri 0
6 Status mental
 Orientasi tidak baik / tidak menyadari kondisi dirinya 15
 Orientasi baik / menyadari kondisi dirinya 0
TOTAL SCORE
Keterangan
Tidak berisiko : 0 - 24
Resiko rendah : 25 - 50
Resiko tinggi : ≥ 51
Keamanan : Pasang pengaman tempat tidur / bed rails Tidak Ya
Keterangan ......................................................................................................

HUMPTY DUMPTY SCALE


( Pengkajian Risiko Jatuh Pasien Anak )
No Parameter kriteria Nilai Skor
1 Usia < 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
Lebih dari 13 tahun 1
2 Jenis kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1
3 Diagnosis Diagnosis Neurologi 4
Diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksis, syncope, pusing 3
Diagnosis psikiatri / perilaku 2
Diagnosis lainnya 1
4 Gangguan Kognitif Keterbatasan daya piker 3
Orientasi sekitar berkurang 2
Orientasi sekitar baik 1
 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi / anestesi 3
Penggunaan multiple : obat sedative, hypnosis, barbiturate, 2
fenotiazine, anti depresan, pencahar, diurectic, narkotik
Penggunaan salah satu obat diatas 1
5 Faktor Lingkungan Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4
 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi / anestesi 3
Penggunaan multiple : obat sedative, hypnosis, barbiturate, 2
fenotiazine, anti depresan, pencahar, diurectic, narkotik
Penggunaan salah satu obat diatas 1
6 Pembedahan / Dalam 24 jam 3
sedasi / anastesi Dalam 48 jam 2
 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi / anestesi 1
7 Penggunaan Penggunaan bersamaan : obat sedative, hypnosis, barbiturate, 3
Medika Mentosa fenotiazine, anti depresan, pencahar, diurectic, narkotik
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan obat lainnya / tidak ada obat 1
Jumlah
Keterangan
Resiko rendah : 7 - 11
Resiko tinggi : ≥ - 12
Keamanan : Pasang pengaman tempat tidur / bed rails Tidak Ya
Keterangan : ................................................................................................................

E. PSIKOLOGIS
Takut terhadap terapi / tindakan / lingkungan : Cemas Marah/tengang Sedih Menangis senang
Tidak mampu menahan diri : Rendah diri Gelisah Tenang Mudah tersinggung

F. SOSIAL
Pasien tinggal di : Rumah sendiri Rumah orang tua Kost/kontrak Lainnya, ..........
Bantuan yang dibutuhkan pasien di rumah : Mandi BAB/BAK Makan Berjalan/ambulasi

G. SKRINING GIZI

Berdasarkan Malnutrition Screening Tool ( MST )


Parameter
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju longgar
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 Kg
6 – 10 Kg
11 – 15 Kg
> 15 Kg

2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?


a. Tidak
b. Ya
Keterangan :
Skor 0-1 : tidak berisiko Skor 2-3 : Berisiko (Asuhan Gizi oleh Dietisien)
3. Pasien dengan diagnosis khusus : Ya Tidak
( DM / kemoterapi / hemodialisa / immunitas menurun / lain-lain sebutkan................................ )
( Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilaporkan ke dokter pemeriksa )

H. SKRINING RISIKO DEKUBITUS


1. Apakah pasien menggunakan kursi roda atau membutuhkan bantuan ? Tidak Ya
2. Apakah ada inkontinensia urin dan atau alvi ? Tidak Ya
3. Apakah ada riwayat dekubitus atau luka dekubitus ? Tidak Ya
4. Apakah pasien di atas umur 65 tahun ? Tidak Ya
5. Khusus anak
Apakah ekstrimitas dan badan tidak sesuai dengan usia perkembangannya ? Tidak Ya
(apabila salah satu jawaban adalah ‘’Ya’’, maka lakukan edukasi pencengahan dekubitus)

I. STATUS KEHAMILAN
Tidak Hamil
Hamil, Gravida : ........................ Abortus : ......................... HPHT : ........................ TTP : .........................
(apabila pasien hamil pengkajian dilanjutkan ke pengkajian kebidanan dan penyakit kandungan)

J. KHUSUS PONEK
1. Riwayat Menstruasi
Umur menarche : ...........Thn. Siklus Haid : ..........Hr Lama Haid : ............Hr Jlh Darah : ...............
Dismenorroe Menorragia Metrogia Spooting PMS
HPHT : ..................................................... Perkiraan Partus : .........................................................

2. Riwayat Kehamilan & Persalinan Persalinan Sebelumnya


G ............... P ............... A ................ Hidup ...............
No Tgl. Thn Partus Umur Tempat Hamil Jenis Persalinan Penyulit BBL / Keadaan
Kelainan Sekarang
3. Riwayat Kehamilan Sekarang
TM I Mual Muntah Perdarahan Sakit Kepala
Penglihatan ternganggu Kejang Lain-lain, TT I

TM II – III Mual Muntah Perdarahan Saklit Kepala


Penglihatan ternganggu Kejang Lain-lain, TT I

4. Riwayat Perkawinan : .......... Kawin : ......... Kali


Kawin I Umur : .......... Thn, Dengan suami I : ........... Thn, II : .......... Thn

5. A. Pemeriksaan Khusus Ponek


a. HPHT :
G : P: A:
b. Pemeriksaan fisik
Mata : Pandangan Kabur Berkunang-kunang Konjungtiva Sclera
Dada dan Aksila : Mammae asimetris/simetris Areola Mammae Hiperpigmentasi
Putting susu menonjol Pengeluaran Tumor

B. Pemeriksaan Obstetric
Inspeksi : Membesar dengan rak memanjang Melebar Pelebaran vena Linea alba
Linea nigra Striaelivide Striaealbicans
Luka bekas operasi
Palpasi TFU : .......................................... cm
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Nyeri Tekan Benjolan Cekungan Lain-lain

C. Genitalia / VT :

Ekstrimitas Atas : Normal Ada kelainan : ................................................

Ekstrimitas Bawah : Normal Ada kelainan : .................................................

6. Diagnosa Kebidanan :
K. MASALAH KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Masalah Keperawatan Evaluasi


Penurunan Kesadaran
Kejang
Ketidak efektifan / bersihkan jalan nafas
Sesak
Nyeeri
Gangguan hemodinamik
Gangguan Integritas Kulit
Gangguan keseimbangan Cairan dan Elektrolit
Peningkatan Suhu Tubuh
Lain-lain

L. MASALAH KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Masalah Keperawatan Evaluasi


Penurunan Kesadaran
Kejang
Ketidak efektifan / bersihkan jalan nafas
Sesak
Nyeeri
Gangguan hemodinamik
Gangguan Integritas Kulit
Gangguan keseimbangan Cairan dan Elektrolit
Peningkatan Suhu Tubuh
Lain-lain

M. PEMBERIAN OBAT / INFUS

Pukul Nama obat / infus Dosis Rute Diperiksa oleh Diberikan oleh
N. TINDAKAN

Pukul Tindakan Nama dan tanda tangan

O. OBSERVASI

No Tgl Pukul Sens TD Nadi RR Suhu Lain-lain Tindakan Ket

P. KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARI IGD


Tanda-tanda Vital : GCS : E : .................... V : ................... M : ................... TD : .................. mmHg
Nadi : .......................... X/menit, regular / irregular Suhu : ................... ⁰C
Pernafasan : .......................... X/menit

Rawat Jalan

Rawat Inap : Indikasi :


KSF :
DPJP :
Ruangan :

Tindakan lanjutan di : Kamar Operasi kamar Bersalin ICU Rawat

Observasi

Dirujuk ke RS : ..............................................
Atas dasar : Kamar penuh Perlu Fasilitas dan SDM Permintaan pasien/keluarga
Diantar oleh : Ambulans RS Ambulans Lain Kendaraan Umum Mobil Pribadi

Dipulangkan Pukul :
Transportasi pulang : Kendaraan Pribadi Ambulans Ambulans Mayat

Pendidikan kesehatan pasien pulang : Makan/Minum obat teratur


Diet
Jaga Kebersihan Luka
Lain-lain
Yang melakukan pengkajian Nama Tanggal Jam Tanda Tangan

Anda mungkin juga menyukai