BAB III

ASUHAN KEPERWATAN

Format Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Data umum
Nama : Ny. W
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : PNS
Alamat : Lingkungan Tamanan, Pesantren
No. Registrasi : 3925**
Diagnosa medis : COS + Post Trepanasi + Ventilator
Tanggal MRS : 05 Juli 2018 Pukul : 11.30 WIB
Tanggal pengkajian : 09 Juli 2018 Pukul : 16.00 WIB
Bila pasien di IGD
Triage pada pukul : 11.30 WIB
Kategori triage :  P1  P2  P3

Data khusus
1. Subyektif
Keluhan utama (chief complaint):............................................................................................
.....................................................................................................................................................
Riwayat penyakit Sekarang :
 IGD : Tanggal 05 Juli 2018 pukul 11.30 WIB. Pasien rujukan dari RSUD Baptis Kediri
dengan COS, KLL jatuh sendiri dari motor saat dibonceng tadi pagi, tiba di IGD RSUD
Gambiran Kediri kesadaran pasien menurun, GCS 356, muntah ± 3x selama di IGD,
perdarahan di telinga sinistra (+), perdarahan hidung/mulut (-/-), terpasang infus RL, O2
masker reservoir, kateter (+), hematom regio orbita.
 ICU: pada tanggal 06 Juli 2018 pukul 12.15 WIB pasien tiba di ICU dalam keadaan post
op trepanasi yang dilakukan pukul 09.00 WIB. Pada tanggal 09 Juli 2018 pasien dalam
kondisi koma GCS 1-x-1, terpasang ventilator, NGT, dan terpasang drain dikepala.
Kasus non trauma (PQRST) :
P : Provoking atau Paliatif............................................................................................................
Q : Qualitas
.......................................................................................................................................................
R : Regio
....................................................................................................................................................
S : Severity
………...………………………………………………….............................................………
T : Time
…………………………………………………………................................................………

Menurut Skala Intensitas Numerik (Data Subyektif)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research (Data Obyektif)
Intensitas
No Diskripsi
Nyeri
 T
 Pasien mengatakan
1 idak
tidak nyeri
Nyeri
 N  Pasien mengatakan
2 yeri sedikit nyeri atau ringan
Ringan  Pasien nampak gelisah
 Pasien mengatakan nyeri
 N masih bisa ditahan / sedang
3 yeri  Pasien nampak gelisah
Sedang  Pasien mampu sedikit
berpartisipasi dlm keperawatan
 Pasien mengatakan
nyeri tidak dapat ditahan /
berat
 N
4  Pasien sangat gelisah
yeri Berat
 Fungsi mobilitas dan
perilaku pasien
 Berubah
 Pasien mengataan
 N nyeri tidak tertahankan / sangat
yeri berat
5
Sangat  Perubahan ADL yang
Berat mencolok
( Ketergantungan ), putus asa

Menurut Wong Baker (Data Obyektif)

Kasus Trauma (SAMPLE) :

S : Signs and symptom …………………………………………………………………............
A : Allergies
…………………………………………………………................................................…….
 M : Medication
………………………………………………………………...................................................
P : Pertinent medical hystory
………………………………………………………………...................................................
L : Last meal (or medication or menstrual period)
………………………………………………………………...................................................
E : Events surrounding this incident
………………………………………………………………...................................................

Riwayat Penyakit yang pernah diderita :

.......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………...................................................

Riwayat Penyakit Keluarga :

.......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………...................................................

Riwayat alergi :
 ya  tidak Jelaskan : tidak ada riwayat alergi ...................................................................

2. Obyektif
Keadaan umum :  Baik  Sedang  Lemah

A. AIRWAY
Snoring  Ya  Tidak
Gurgling  Ya  Tidak
Stridor  Ya  Tidak
Wheezing  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Benda asing  Ya  Tidak Sebutkan................

B. BREATHING
Gerakan dada  Simetris  Asimetris
Gerakan paradoksal  Ya  Tidak
Retraksi intercosta  Ya  Tidak
Retraksi suprasternal  Ya  Tidak
Retraksi substernal  Ya  Tidak
Retraksi supraklavikular  Ya  Tidak
Retraksi Intraklavikula  Ya  Tidak
Gerakan diafragma  Normal  Tidak

C. CIRCULATION
Akral tangan dan kaki  Hangat  Dingin
Kualitas nadi  Kuat  Lemah
CRT  < 2 detik  > 2 detik
Perdarahan  Ya  Tidak
D. DISABILITY/STATUS NEUROLOGI
Tingkat kesadaran :
 Alert : sadar dan orientasi baik
 Verbal : respon terhadap suara (sadar tapi bingung atau tidak sadar tapi berespon terhadap
suara
 Pain : tidak sadar tapi berespon terhadap nyeri
 Unresponsive : tidak sadar, tidak ada reflek batuk/
reflek gag
GCS Eye: 1 Verbal: x Motorik: 1 Total: 2
Pupil :  Isokor  Anisokor
Reaksi terhadap cahaya :  Ya  tidak

E. EXPOSURE/ENVIRONMENT (focus pada area injury)

...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................

F. FULL OF VITAL SIGN & FIVE INTERVENTIONS

TD : 117/59…….mmHg
RR : 22…….x/menit
Nadi : 134……x/menit
Suhu : 36,7˚……˚C  Rektal  Oral  Aksiler
MAP : 78 …….mmHg
Infus : RL 14 tpm ………
Kateter urine :  Terpasang  tidak
Produksi urine : 200....... cc/jam
Warna urine :  Kuning jernih  Keruh  Ada darah
NGT :  Terpasang  tidak
Monitor jantung  Terpasang  tidak
Pulse Oxymetri  Terpasang  tidak

Hasil pemeriksaan laboratorium :

A. Darah Lengkap
Leukosit : 10,43.................. ( N : 3.500 - 10.000 mL )
Eritrosit : 4,13.................... ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
Trombosit : 210................ .....( N : 150.000 – 350.000 / mL )
Hemoglobin : 10,5......................( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematokrit : 34,0......................(N : 35,0 – 50 gr / dl )
PCV :.............................( N : 35 -50 )
MCV : 82,3 ....................( N : 81,0- 99 gr / dl)

B. Kimia Darah
Ureum :..........................( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin :..........................( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGOT :..........................( N : 2 – 17 )
SGPT :..........................( N : 3 – 19 )
BUN :.........................( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl )
 Total Protein :......................( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
Albumin : 2,9...................(3,5 – 5 gr / dl)
GD Puasa : 175..................( N : 100 mg / dl ) (09-07-2018)
: 147..................(N : 100 mg / dl ) (10-07-2018)
: 143................( N : 100 mg / dl ) (11-07-2018)
: 119................( N : 100 mg / dl ) (12-07-2018)
GD 2 JPP :..........................( N : 140 – 180 mg / dl )

C. Analisa elektrolit
Natrium :..........................( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium :..........................( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida :..........................( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium :..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )

D. Analisa Gas Darah

PH :........................( N : 7,35 – 7,45 )
pCO2 :..................... ..( N : 35 – 45 mmHg )
pO2 :...................... ..( N : 80 – 100 mmHg )
HCO3 :.........................( N : 21 -28 )
SaO2 :.........................( N : >85 )
Base Excess :........................( N : -3 - +3 )

G. GIVE COMFORT
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

H. HISTORY (MIVT)
M : Mechanism ……………………………….....................................................................…....
I : Injuries Suspected …………………………………………………………………................
V : Vital sign on scene …………………………………………………………………..............
T : Treatment received …………………………………………………………………..............

I. HEAD TO TOE ASSESSMENT

Kepala
Bentuk  Normal  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Rambut dan kulit kepala  Bersih  Kotor
Grimace  Ya  Tidak
Battle’s sign  Ya  Tidak

Mata
Palpebra oedema  Ya  Tidak
Sklera  Ikterik  Kemerahan  Normal
Konjungtiva  Anemis  Kemerahan  Normal
Pupil  Isokor  Anisokor
 Midriasis Ø: mm
 Miosis Ø: mm.
Reaksi terhadap cahaya: ...(+/+)......
Racoon eyes  Ya  Tidak

Hidung
Bentuk  Normal  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Epistaksis  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Pernafasan cuping hidung  Ya  Tidak
Terpasang oksigen: 8......lpm
Gangguan penciuman  Ya  Tidak

Telinga
Bentuk  Normal  Tidak
Othorhea  Ya  Tidak
Cairan  Ya  Tidak
Gangguan pendengaran  Ya  Tidak
Luka  Ya  Tidak

Mulut
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Luka  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Muntahan  Ya  Tidak

Leher
Deviasi trakhea  Ya  Tidak
JVD  Normal  Meningkat  Menurun
Pembesaran kelenjar tiroid  Ya  Tidak
Deformitas leher  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Pain/nyeri  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya  Tidak

Thoraks :
Deformitas  Ya  Tidak
 Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya  Tidak
Gerakan paradoksal  Simetris  Tidak

Paru – paru :
Pola nafas, irama:  Teratur Tidak teratur
Jenis  Dispnoe  Kusmaul Cheyne Stokes
 Lain-lain:...........
Suara nafas  Vesikuler  Bronkial  Bronkovesikuler
Suara nafas tambahan :
 Ronkhi  Wheezing  Stridor  Crackles
 Lain-lain: gurgling ..............
Batuk Ya Tidak Produktif Ya Tidak
Sputum: Warna......... Jumlah.................. Bau....................
Konsistensi................

Jantung
Iktus cordis teraba pada ICS III, V..........
Irama jantung  Reguler  Ireguler
S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
Bunyi jantung tambahan  Murmur  Gallops Rhitme lain-lain:
( - ).........
Nyeri dada  Ya  Tidak
Pulsasi  Sangat kuat  Kuat, teraba  Lemah
 Teraba  hilang timbul  tidak teraba
CVP:  Ada  Tidak ada
Tempat CVP  Subklavia  Brachialis  Femoralis
Pacu jantung  Ada  Tidak ada
Jenis:  Permanen  Sementara

Abdomen
Jejas  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Distensi  Ya  Tidak
Massa  Ya  Tidak
Peristaltik usus 18.....x/menit
Mual  Ya  Tidak
Muntah  Ya  Tidak
Frekuensi............., Jumlah.............cc, warna..............
Pembesarah hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak
Ekstremitas
Deformitas  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Restaint  Ya  Tidak
Kontraktur  Ya  Tidak
Parese  Ya  Tidak
Plegi  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Pulsasi  Sangat kuat  Kuat, teraba  Lemah
Teraba  hilang timbul  tidak teraba
Fraktur  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya, di.........  Tidak

Kekuatan otot

Oedema - +
+ +

Kulit
Turgor  Baik  Sedang  Jelek
Decubitus  Ada  Tidak Lokasi:…………

Pelvis/Genetalia
Deformitas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya, di......... Tidak
Kebersihan area genital  Bersih  Kotor
Priapismus  Ya  Tidak
Incontinensia urine  Ya  Tidak
Retensi Urine  Ya  Tidak

POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Makan dan
 Minum
1 Jumlah / Pagi : 1 Pagi : 1 gelas
Waktu porsi/06.30 WIB (100 ml)/10.00 WIB
Siang : 1 Siang : 1 gelas
porsi/11.30 WIB (100 ml)/13.00 WIB
Malam : 1 Malam : 1 gelas
porsi/18.00 WIB (100 ml)/22.00 WIB
2 Jenis Nasi : putih Nasi : -
Lauk : ayam, Lauk : -
ikan, tahu, tempe Sayur : -
Sayur : asem, Minum/Infus :
bening, kangung Sonde susu
Minum : air ektramilk 10 ml/ 4
putih, susu, teh. jam
3 Pantangan / Tidak ada
-
Alergi pantangan alergi
4 Kesulitan
makan dan Tidak ada Melalui sonde
minum
5 Usaha untuk
Makan bersama
mengatasi Pasang selang NGT
keluarga
masalah

b. Pola Eliminasi
Pemenuhan
No Eliminasi Sebelum Sakit Setelah Sakit
BAB / BAK
1 Jumlah / Pagi : 1x Pagi :-
Waktu Siang : - Siang : -
Malam : - Malam : -
2 Warna Kuning
3 Bau Khas
4 Konsistensi Lunak
5 Masalah Tidak ada -
eliminasi
6 Cara Perbanyak -
mengatasi makan buah dan
masalah sayur

c. Pola Istirahat Tidur

No Pemenuhan Istirahat Tidur Sebelum Sakit Setelah Sakit
1 Jumlah / Waktu Pagi : 1 jam Pagi :
Siang : 2 jam Siang :
Malam : 8 jam Malam :
2 Gangguan tidur - -
3 Upaya mengatasi masalah - -
gangguan tidur
4 Hal yang mempermudah Ketika nonton TV -
tidur
 5 Hal yang mempermudah Suasana yang ramai -
bangun

d. Pola Kebersihan diri / Personal Hygiene

No Pemenuhan Personal Sebelum Sakit Setelah Sakit
Hygiene
1 Frekuensi mencuci 2-3x /minggu -
rambut
2 Frekuensi Mandi 3x/hari Di seka 1x/hari
3 Frek. Gosok gigi 1-2x/hari Oral hygiene 1x/hari
4 Memotong kuku 1x/hari -
5 Ganti pakaian 2-3x/hari 1x/hari

J. INSPECT OF BACK POSTERIOR

Deformitas leher  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak

K. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis
Inf. RL 1000 /24 jam Ranitidine 2 x 1 amp
Inf D5 ½ Ns 1000/24 jam Natrium Phenytoin 3 x 1 vial
Piracetam 3 x 3 gr Manitol 4 x 125 ml
Santagesik 3 x 1 amp Dexametasone 3 x 1 ml
Ceftriaxon 2 x 1 gr Nebul Fixotride 4 x 1 ml
Morphin
Oral hygiene 2x1

L. TERAPI TAMBAHAN
Terpasang Ventilator (09-07-2018)

Fi O2 30 %
Tv 380
T:1 1:5
Fr 8
Pecp 5
Ps 10
VIE 360
M. PEMERIKSAAN

JENIS HASIL
PEMERIKSAAN
CT-Scant Kepala tanpa  Tampak multiple hiperdense berdensitas darah uk 2,95 x 2,4
kontras cm dan uk 2,28 x 2,11 cm dan multiple bercak pendarahan
di bagian frontoparietalis sinistra dengan perifokal edema
yang menyepitkan ventrikel lateralis sinistra dan
menyebabkan deviasi midline ke extra sejauh 0,63 cm.
 Tampak fraktur os frontalis sinistra dengan cephal hematom
di parietalis dextra.

N. DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan aliran darah ke otak.
2. Ketidakefektifan jalan napas berhubungan dengan akumulasi secret .

Kediri, 18 Juli 2018

(………………………)
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : - Edema serebri Gangguan perfusi
DO : jaringan serebral
- K/u lemah Peningkatan TIK
- TD: 117/59 mmHg,
MAP: 78 mmHg, N: Aliran darah ke otak
103 x/menit, nadi berkurang
teraba lemah, S:
37,9oC, Sp02: 99%, O2 menurun
CRT: > 2detik
- Kesadaran koma Gangguan perfusi jaringan
- GCS 1-x-1 serebral
- Pupil anisokor
- CT Scan kepala
tampak multiple
ICH dan multiple
bercak pendarahan
frontoparietalis
sinistra, dengan
perifokal edema di
ventrikel lateralis
sinistra

2. DS : - Trauma kepala Ketidakefektifan

DO : kebersihan jalan nafas
- Akumulasi secret Terputusnya kontinuitas
berlebih jaringan tulang, otot, kulit
- RR: 20 x/menit dan laserasi
- Gurgling (+)
- SpO2 99% Perubahan sirkulasi cairan
- Mode ventilator (VC serebrospinal
– SIMV)
- FiO2 30% Edema serebri
- TV 380
- Frek 8 Peningkatan TIK
- Ps 10
- Peep 5 Gangguan kesadaran
- F tot 19
- VIE 360 Penumpukan sekret

Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. W
No Rekam Medis : 3925**
Hari Rawat ke : 1
NO DX KEP NOC
1. Ketidakefektifan NOC: Tissue Perfusion: Cerebral
perfusi jaringan Kriteria hasil:
serebral  Menunjukkan perfusi jaringan
membaik TD dalam batas
normal, tidak ada keluhan sakit
kepala.
 Tanda-tanda vital stabil
 Tidak menunjukkan adanya
gangguan perfusi meliputi
disorientasi, kebingungan,
maupun nyeri kepala
NIC
NIC:
Circulatory Precaution
1. Kaji sirkulasi perifer secara
komprehensif (nadi perifer,
edema, CRT, warna, dan suhu
ekstremitas)
2. Kaji kondisi ekstremitas
meliputi kemerahan, nyeri,
atau pembengkakan
3. Hindarkan cedera pada area
dengan perfusi yang minimal
4. Hindarkan klien dari posisi
trendelenberg yang
meningkatkan TIK
5. Hindarkan adanya penekanan
pada area cedera
6. Pertahankan cairan dan obat-
obatan sesuai program
7. Kolaborasi pemberian terapi
medikamentosa

2. Ketidakeektifan NOC : NIC :

bersihan jalan 1. Respiratory status : Airway suction
nafas Ventilation 1. Pastikan kebutuhan oral /
2. Respiratory status : Airway tracheal suctioning
patency 2. Auskultasi suara nafas
3. Aspiration Control sebelum dan sesudah
Kriteria Hasil : suctioning.
1. Mendemonstrasikan batuk 3. Informasikan pada klien dan
efektif dan suara nafas yang keluarga tentang suctioning
bersih, tidak ada sianosis 4. Berikan O2 untuk
dan dyspneu (mampu memfasilitasi suksion
mengeluarkan sputum, nasotrakeal
mampu bernafas dengan 5. Gunakan alat yang steril
mudah, tidak ada pursed setiap melakukan tindakan
lips) 6. Monitor status oksigen pasien
2. Menunjukkan jalan nafas 7. Hentikan suction dan berikan
yang paten (klien tidak oksigen apabila pasien
merasa tercekik, irama menunjukkan bradikardi,
 nafas, frekuensi pernafasan peningkatan saturasi O2, dll.
dalam rentang normal, tidak Airway Management
ada suara nafas abnormal) 1. Buka jalan nafas, gunakan
3. Mampu teknik chin lift atau jaw thrust
mengidentifikasikan dan bila perlu
mencegah factor yang dapat 2. Posisikan pasien untuk
menghambat jalan nafas memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
6. Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila
perlu
10. Berikan pelembab udara
kassa basah NaCl lembab
11. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status
O2

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. W

No. RM : 3925**
Dx Medis : Post Trepanasi+Ventilator

NO
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF
DX
1. 09- 15.00 1. Mengobservasi TTV (N: 103 S: - s
07- x/menit, CRT > 2 detik, S: 37,9 Sinta
2018 15.30 C, TD: 117/59 mmHg) O:
2. Injeksi phenytoin 5cc, - TD: 125/63 mmHg
15.50
piracetam 15 cc - N: 114 x/menit
16.00 3. Sonde extramilk 100 cc - S: 37,2 C
4. Pemberian manitol 100 cc, - SpO2 99%
16.10 5. Pemberian cairan RL 14 tpm - CRT > detik
19.00 6. Pemberian cairan Wida RD 14 - GCS: 1-x-1
tpm - Kesadaran koma
- CT Scan kepala tampak
multiple ICH dan
multiple bercak
pendarahan
frontoparietalis sinistra,
dengan perifokal edema
di ventrikel lateralis
sinistra
-

A: Masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan
2. 09- 15.00 1. Mempertahankan posisi bed S: - Sinta
07-
pasien head up 30° untuk
2018 16.00 O:
memaksimalkan ventilasi
- Gurgling +
17.30
2. Mengobservasi status O2 - RR 22x/menit
(SpO2 99%, RR 22X/menit) - SpO2 99%
18.15 - Terpasang Ventilator
3. Melakukan suction
4. Memberikan nebulizer A: Masalah teratasi sebagian
fixotride P: Lanjutkan intervensi
2,3,4,5,6

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. W

No RM : 3925**
Dx Medis : Post Trepanasi+Ventilator

NO
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF
DX
1. 10- 15.00 1. Mengobservasi TTV ( TD: 117/59 S: - s
07- mmHg, N: 103 x/menit, RR 18 Sinta
2018 x/menit, S: 37,9 C, SpO2 99%, O:
CRT > 2 detik ) - TD: 125/63 mmHg
15.30
2. Injeksi phenytoin, piracetam, - N: 114 x/menit
16.00 kutoin - S: 37,2 C
3. Pemberian manitol setiap 4 jam/ - RR 19 x/menit
16.10 100 cc - SpO2 99%
4. Sonde ektramilk 100 cc - CRT > 2 detik
17.00 5. Observasi TTV - GCS: 1-x-1
19.00
6. Sonde ektramilk 100 cc - Kesadaran koma
- CT Scan kepala tampak
multiple ICH dan multiple
bercak pendarahan
frontoparietalis sinistra,
dengan perifokal edema di
ventrikel lateralis sinistra
-

A: Masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan
2. 10- 15.00 1. Mempertahankan posisi pasien S: - Sinta
07-
head up 30° untuk
2018 O:
memaksimalkan ventilasi.
- Gurgling +
2. Mengobservasi status O2 (SpO2 - RR 22x/menit
99%, RR 22X/menit) - SpO2 99%
- Terpasang Ventilator
3. Memasang ventilator ke pasien.
4. Melakukan suction A: Masalah teratasi sebagian
5. Memberikan nebulizer fixotride
P: Lanjutkan intervensi 2,3,4,5,

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. W

No RM : 3925**
Dx Medis : Post Trepanasi+Ventilator

NO
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF
DX
1. 11-07- 21.20 1. Mengobservasi TTV (N: 103 S: - s
2018 x/menit, CRT > 2 detik, S: 37,9 C, Sinta
TD: 117/59 mmHg, Spo2 99%, O:
CRT > 2 detik ) - TD: 125/63 mmHg
21.35
2. Memberikan injeksi phenytoin, - N: 114 x/menit
21.50 natrium piracetam dan kutoin - S: 37,2 C
3. Memberikan sonde ektramilk 100 - RR 18 x/menit
22.00 cc - SpO2 98%
4. Memberikan cairan manitol 100 cc - GCS: 1-x-2
22.35 5. Mengganti cairan NaCL - Kesadaran koma
- CT Scan kepala tampak
multiple ICH dan multiple
bercak pendarahan
frontoparietalis sinistra,
dengan perifokal edema di
ventrikel lateralis sinistra
-

A: Masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan
2. 11-07- 15.00 1. Memberikan posisi bed pasien S: - Sinta
2018
head up 30° untuk
16.00 O:
memaksimalkan ventilasi
- Gurgling +
16.30
2. Mengobservasi status O2 (SpO2 - RR 22x/menit
17.00 99%, RR 22X/menit) - SpO2 99%
- Terpasang Ventilator
3. Melakukan suction
4. Memberikan nebulizer fixotride A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 2,3,4,5

 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny. W

Dx Medis : Post Trepanasi + Ventilator
Tanggal : 9 Juli 2018
NO
S 0 A P I E PARAF
DX
1. - - K/u lemah Ketidakefektifan 1. Memberikan posisi 1. GCS 1-x-1 Lanjutkan intervensi Sinta
- TD: 125/75 mmHg, perfusi jaringan senyaman mungkin. 2. Kesadaran koma
N: 108 x/menit, S: serebral. 2. Observasi tingkat 3. RC (+/+)
37,6°C, SpO2 98%, kesadaran pasien. 4. Memberikan injeksi
CRT > 2 detik 3. Kolaborasi piracetam 15 cc,
- GCS 1-x-1 pemberian terapi phenytoin 5 cc,
- Kesadaran koma sesuai advis dokter. santagesik 5 cc,
- Pupil isokor ranitidin 3 cc..
- RC (+/+) 5. Memberikan cairan
manitol 100 cc/6
jam

2. - - K/u lemah Kebersihan jalan nafas 1. Pertahankan saturasi 1. Memberikan posisi Lanjutkan intervensi Sinta
- RR 20x/menit tidak efektif. O2 bed pasien head up
- SpO2 98% 2. Pertahankan jalan 30°.
- PCH (-) nafas 2. Melakukan suction
- Terpasang ventilator 3. Berikan terapi 3. Memberikan
- Mode ventilator tambahan nebulizer fixotride
(VC-SIMV) 2x
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny. W

Dx Medis : Post Trepanasi + Ventilator
Tanggal : 10 Juli 2018
NO
S 0 A P I E PARAF
DX
1. - - K/u lemah Ketidakefektifan 1. Memberikan posisi 1. GCS 1-x-1 Lanjutkan intervensi Sinta
- TD: 119/63 mmHg, perfusi jaringan senyaman mungkin. 2. Kesadaran koma
N: 105 x/menit, S: serebral. 2. Observasi tingkat 3. RC (+/+)
37,6°C, SpO2 99%, kesadaran pasien. 4. Memberikan injeksi
CRT > 2 detik 3. Kolaborasi piracetam 15 cc,
- GCS 1-x-1 pemberian terapi phenytoin 5 cc,
- Kesadaran koma sesuai advis dokter. santagesik 5 cc,
- Pupil isokor ranitidin 3 cc..
- RC (+/+) 5. Memberikan cairan
manitol 100 cc/6
jam

2. - - K/u lemah Kebersihan jalan nafas 1. Pertahankan saturasi 1. Memberikan posisi Lanjutkan intervensi Sinta
- RR 20x/menit tidak efektif. O2 bed pasien head up
- SpO2 99% 2. Pertahankan jalan 30°.
- PCH (-) nafas 2. Melakukan suction
- Terpasang ventilator 3. Berikan terapi 3. Memberikan
- Mode ventilator tambahan nebulizer fixotride
(VC-SIMV) 2x
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny. W

Dx Medis : Post Trepanasi + Ventilator
Tanggal : 11 Juli 2018
NO
S 0 A P I E PARAF
DX
1. - - K/u lemah Ketidakefektifan 1. Memberikan posisi 1. GCS 1-x-1 Lanjutkan intervensi Sinta
- TD: 114/72 mmHg, perfusi jaringan senyaman mungkin. 2. Kesadaran koma
N: 102 x/menit, S: serebral. 2. Observasi tingkat 3. RC (+/+)
37,5°C, SpO2 kesadaran pasien. 4. Memberikan injeksi
100%, CRT > 2 3. Kolaborasi piracetam 15 cc,
detik pemberian terapi phenytoin 5 cc,
- GCS 1-x-2 sesuai advis dokter. santagesik 5 cc,
- Kesadaran koma ranitidin 3 cc..
- Pupil isokor 5. Memberikan cairan
- RC (+/+) manitol 100 cc/6
jam

2. - - K/u lemah Kebersihan jalan nafas 1. Pertahankan saturasi 1. Memberikan posisi Lanjutkan intervensi Sinta
- RR 20 x/menit tidak efektif. O2 bed pasien head up
- SpO2 100% 2. Pertahankan jalan 30°.
- PCH (-) nafas 2. Melakukan suction
- Terpasang ventilator 3. Berikan terapi 3. Memberikan
- Mode ventilator tambahan nebulizer fixotride
(VC-SIMV) 2x