Dupak IIId Fix

PROGRAM AN
DINAS KESEHATAN K
DATA
NAMA : Sri Wahyuni
KEPEGAWAIAN NIP : 19630102 198401 2001
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Puskesmas Karawaci Baru
INPUT BUTIR
2014 2015 2016 0

SMT 1 SMT 2 SMT 1 SMT 2 SMT 1 SMT 2 SMT 1 SMT 2
JAN JULI JAN JULI JAN JULI JAN JULI
FEB AGT FEB AGT FEB AGT FEB AGT
MAR SEPT MAR SEPT MAR SEPT MAR SEPT
APR OKT APR OKT APR OKT APR OKT
MEI NOV MEI NOV MEI NOV MEI NOV
JUNI DES JUNI DES JUNI DES JUNI DES
JUNI DES JUNI DES JUNI DES JUNI DES
DUPAK DUPAK DUPAK DUPAK DUPAK DUPAK DUPAK DUPAK
LAP. BUL LAP. BUL LAP. BUL LAP. BUL LAP. BUL LAP. BUL LAP. BUL LAP. BUL
SRT PRYT SRT PRYT SRT PRYT SRT PRYT SRT

SRT PRYT SRT PRYT SRT PRYT
PRYT
GRAM ANGKA KREDIT
NAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
0
SMT 2
JULI MADE BY DAROE
chedals@yahoo.com
AGT
"SOFTAWATRE INI DIBUAT UNTUK MEMUDAHKAN
SEPT PENGISIAN ANGKA KREDIT BAGI TENAGA
FUNGSIONAL DI KOTA TANGERANG"
OKT
NOV "APABILA SOFWARE INI DISALAH GUNAKAN UNTUK
MEREKAYASA ANGKA KREDIT, SAYA BERDOA
DENGAN SEGENAP KERINGAT SERTA
DES PENDERITAAN SAYA SELAMA MEMBUAT
SOFTWARE INI " SEMOGA SEMUA HASIL DARI
REKAYASA ANDA DAPAT MEMBUAT ANDA HIDUP
TANPA KETENANGAN DAN TANPA MANFAAAT"
"APABILA SOFWARE INI DISALAH GUNAKAN UNTUK
MEREKAYASA ANGKA KREDIT, SAYA BERDOA
DENGAN SEGENAP KERINGAT SERTA
DES PENDERITAAN SAYA SELAMA MEMBUAT
SOFTWARE INI " SEMOGA SEMUA HASIL DARI
DUPAK REKAYASA ANDA DAPAT MEMBUAT ANDA HIDUP
TANPA KETENANGAN DAN TANPA MANFAAAT"
LAP. BUL
SRT PRYT
DATA PEGAWAI
DATA PEGAWAI
N a m a : Sri Wahyuni HOME
Nomor Induk Pegawai : 19630102 198401 2001
Nomor Seri Karpeg. : 19630102 198401 2001
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Penata/ III c/1 April 2014 PENILAIAN
Tempat / tanggal lahir : Bima/02 Januari 1963 2014
Jenis kelamin : Perempuan 2015
Pendidikan : D3 kebidanan 2016
Jabatan : Bidan Penyelia
Nama Kepala Puskesmas : Drg. Hj. Koessarijani. P
NIP KEPALA PKM : 19591204 198403 2003
Pangkat : Pembina
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Karawaci Baru
TIM PENILAI
NAMA :
NIP :
STATUS :
PENETAPAN ANGKA KREDIT (PAK) TERAKHIR
UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1) Pendidikan Formal : 25.000

2) Diklat Kedinasan : 3.000
b. Pelayanan : 213.614
c. Pengembangan Profesi : 8.100
UNSUR PENUNJANG 7.050
KEPEGAWAIAN DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

HOME BUTIR- BUTIR KEGIATAN
Bidan Penyelia
BOBOT
No. SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN
NILAI
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal 60.000
Pendidikan dan Pelatihan mendapat STTPL
Lamanya lebih dari 960 jam 15.000
Lamanya 641 s/d 960 jam 9.000
Prajabatan ( Untuk yang baru PNS ) 3.000
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.005
B. Pengkajian kepada klien/pasien
Melaksanakan anamnesa pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.001
Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.001
Pengambilan bahan laboratorium sekret vagina 0.003
Pengambilan bahan laboratorium sekret serviks 0.003
C. Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.001
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kebidanan 0.001
E. Penyusunan rencana operasional asuhan kebidanan
Menyusun rencana AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.002
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.002
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.002
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan 0.006
H. Pelaksanaan KIE
Melaksanakan KIE pada pasien kasus fisiologis bermasalah 0.006
Melaksanakan KIE pada pasien kasus patologis kebidanan 0.001
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis 0.005
Melakukan rujukan asuhan kebidanan pada pasien kasus patologis kebidanan 0.020
J. Evaluasi Asuhan kebidanan
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan kasus fisiologis bermasalah 0.006
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan kasus patologis kebidanan 0.002
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pelayanan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah 0.005
Melakukan dokumentasi pelayanan kebidanan pada kasus patologis kebidanan 0.002
L. Pelayanan kesehatan masyarakat
Melakukam pembinaan pada posyandu, dasa wisma 0.020
Melakukan pembinaan pada kader, dukun beranak, keluarga risti 0.050
Kepegawaian Dinkes Kota Tangerang

III PENGAMBANGAN PROFESI
UNSUR PENUNJANG
A. Peran serta dalam unsur penunjang
Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta

SATUAN
HASIL
kegiatan
pasien
pasien
pasien
pasien
kegiatan
kegiatan
rencana
kegiatan
kegiatan
kegiatan
pasien
pasien
pasien
pasien
laporan
laporan
laporan
laporan
laporan
laporan

HOME LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL
Bidan Penyelia
BULAN JANUARI 2014
N a m a : Sri Wahyuni
NIP : 19630102 198401 2001 Unit Organisasi : Puskesmas Karawaci Baru
Jabatan : Bidan Penyelia Kabupaten / Kota : Kota Tangerang
Pangkat/Gol.Ruang : Penata/ III c/1 April 2014 Propinsi : Banten
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal TL S S I I I I
Lamanya lebih dari 960 jam
Lamanya 641 s/d 960 jam
Prajabatan ( Untuk yang baru PNS )
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1
Melaksanakan anamnesa pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2 3 2
Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1 3 1 1
Pengambilan bahan laboratorium sekret vagina
Pengambilan bahan laboratorium sekret serviks 1
Membuat diagnosa kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 1 1 1
Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kebidanan 3 1
Menyusun rencana AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 2 3 3 3 2
Melakukan persiapan AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 3 1 1
KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 2 3 3

Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan 1 1 2 1 1
H. Pelaksanaan KIE
Melaksanakan KIE pada pasien kasus fisiologis bermasalah 1 2 1 1 3 1
Melaksanakan KIE pada pasien kasus patologis kebidanan 1 1 1
Melakukan rujukan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis 1 2 1 1
Melakukan rujukan asuhan kebidanan pada pasien kasus patologis kebidanan
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan kasus fisiologis bermasalah
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan kasus patologis kebidanan
Melakukan dokumentasi pelayanan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah
Melakukan dokumentasi pelayanan kebidanan pada kasus patologis kebidanan 1 1 1 1 1
Melakukam pembinaan pada posyandu, dasa wisma 1 1 1 1 1
Melakukan pembinaan pada kader, dukun beranak, keluarga risti 1 1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
UNSUR PENUNJANG
Peran serta dalam unsur penunjang

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
Mengetahui : Tangerang, ………………………….

Kepala Pegawai yang bersangkutan
Puskesmas Karawaci Baru
Drg. Hj. Koessarijani. P Sri Wahyuni

19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

JUM KET
99
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
99
- -
8 kegiatan
- -
11 pasien
7 pasien
- pasien
1 pasien
- -
5 kegiatan
- -
4 kegiatan
- -
14 rencana
- -
5 kegiatan

JUM KET
9 kegiatan
- -
6 kegiatan
- -
9 pasien
3 pasien
- -
5 pasien
- pasien
- -
- laporan
- laporan
- -
- laporan
5 laporan
- -
5 laporan
2 laporan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -

JUM KET
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Bidan Penyelia
BULAN FEBUARI 2014
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal TL TL S I I I I I I
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1
Melaksanakan anamnesa pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 2 2 2
Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 1 1 1
Pengambilan bahan laboratorium sekret vagina 1
Pengambilan bahan laboratorium sekret serviks
Membuat diagnosa kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 3 3 3 1 3
Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kebidanan 2 2
Menyusun rencana AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 3 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 3

Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan 3 3 2 1 2 1
H. Pelaksanaan KIE
Melaksanakan KIE pada pasien kasus fisiologis bermasalah 1 1 2 2 3
Melaksanakan KIE pada pasien kasus patologis kebidanan 2 1 1 1
Melakukan rujukan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis 1 1
Melakukan dokumentasi pelayanan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah 1
Melakukan dokumentasi pelayanan kebidanan pada kasus patologis kebidanan 1 1 1 1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
UNSUR PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
-
-
-
-
-
-
Mengetahui :

19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

Baru
JUM KET
31
88
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
88
- -
7 kegiatan
- -
7 pasien
5 pasien
1 pasien
- pasien
- -
13 kegiatan
- -
4 kegiatan
- -
4 rencana
- -
3 kegiatan

JUM KET
31
4 kegiatan
- -
12 kegiatan
- -
9 pasien
5 pasien
- -
2 pasien
- pasien
- -
- laporan
- laporan
- -
1 laporan
4 laporan
- -
5 laporan
2 laporan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
JUM KET
31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Bidan Penyelia
BULAN MARET 2014
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA 92
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal TL TL TL TL I I I I I I I I S -
Pendidikan dan Pelatihan mendapat STTPL -
Lamanya lebih dari 960 jam -
Lamanya 641 s/d 960 jam -
Prajabatan ( Untuk yang baru PNS ) -
II PELAYANAN KEBIDANAN 92
A. Persiapan pelayanan kebidanan -
B. Pengkajian kepada klien/pasien -
Melaksanakan anamnesa pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1 1 1 1 5
Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1 1 1 1 5
Pengambilan bahan laboratorium sekret vagina -
Pengambilan bahan laboratorium sekret serviks -
C. Penegakan diagnosa kebidanan -
Membuat diagnosa kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1 1 1 1 5
D. Pelaksanaan kolaborasi -
Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kebidanan 1 1 1 3
E. Penyusunan rencana operasional asuhan kebidanan -
Menyusun rencana AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 3 1 1 6
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 3 3 2 10

G. Pelaksanaan asuhan kebidanan -
Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan 1 2 1 1 3 1 2 1 12
H. Pelaksanaan KIE -
Melaksanakan KIE pada pasien kasus fisiologis bermasalah 2 3 2 3 1 2 13
Melaksanakan KIE pada pasien kasus patologis kebidanan 1 1 1 1 1 5
I. Rujukan asuhan kebidanan -
Melakukan rujukan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis 1 1 2
Melakukan rujukan asuhan kebidanan pada pasien kasus patologis kebidanan -
J. Evaluasi Asuhan kebidanan -
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan kasus fisiologis bermasalah -
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan kasus patologis kebidanan -
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan -
Melakukan dokumentasi pelayanan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah -
Melakukan dokumentasi pelayanan kebidanan pada kasus patologis kebidanan 3 1 2 2 1 9
L. Pelayanan kesehatan masyarakat -
Melakukam pembinaan pada posyandu, dasa wisma 1 1 1 1 1 5
Melakukan pembinaan pada kader, dukun beranak, keluarga risti 1 1 1 3
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
III PENGAMBANGAN PROFESI -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
UNSUR PENUNJANG -
Peran serta dalam unsur penunjang -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta -
- -
- -
- -
- -
- -
- -


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

KET
-
kegiatan
-
pasien
pasien
pasien
pasien
-
kegiatan
-
kegiatan
-
rencana
-
kegiatan

KET
kegiatan
-
kegiatan
-
pasien
pasien
-
pasien
pasien
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

KET
-
-
-
-
-
-
-

Bidan Penyelia
BULAN APRIL 2014
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal I TL TL S S S S S
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 1 1 1 1 1
Pengambilan bahan laboratorium sekret serviks 2 2
Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kebidanan
Menyusun rencana AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 3 1
Melakukan persiapan AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 2 1 1 2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 2

Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan 3 1 1 3 2 1 2
H. Pelaksanaan KIE
Melaksanakan KIE pada pasien kasus fisiologis bermasalah 2 2 1 1 2 1 1 1
Melakukan rujukan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis 1 1 1 1 1 1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
UNSUR PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

JUM KET
96
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
96
- -
6 kegiatan
- -
7 pasien
8 pasien
- pasien
4 pasien
- -
9 kegiatan
- -
- kegiatan
- -
4 rencana
- -
7 kegiatan

JUM KET
4 kegiatan
- -
13 kegiatan
- -
11 pasien
6 pasien
- -
6 pasien
- pasien
- -
- laporan
- laporan
- -
- laporan
4 laporan
- -
5 laporan
2 laporan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
JUM KET
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Bidan Penyelia
BULAN MEI 2014
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal TL TL TL TL S S I I I I I I I I
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 1
Melaksanakan anamnesa pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 2 1 1
Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 3 2 2
Pengambilan bahan laboratorium sekret serviks 1
Membuat diagnosa kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 1 2 2
Menyusun rencana AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1
Melakukan persiapan AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 3 3 2 3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2

H. Pelaksanaan KIE
Melaksanakan KIE pada pasien kasus fisiologis bermasalah 1 2 2
Melakukan dokumentasi pelayanan kebidanan pada kasus patologis kebidanan 2 2
Melakukam pembinaan pada posyandu, dasa wisma 1 1 1 1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
UNSUR PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

JUM KET
73
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
73
- -
2 kegiatan
- -
6 pasien
9 pasien
- pasien
1 pasien
- -
7 kegiatan
- -
- kegiatan
- -
1 rencana
- -
11 kegiatan

JUM KET
2 kegiatan
- -
8 kegiatan
- -
5 pasien
6 pasien
- -
5 pasien
- pasien
- -
- laporan
- laporan
- -
- laporan
4 laporan
- -
4 laporan
2 laporan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
JUM KET
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Bidan Penyelia
BULAN JUNI 2014
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA 104

I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal TLTL TL TL TL TL S S S S S S CC C C -
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 1 1 3
Melaksanakan anamnesa pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 2 2 2 2 1 10
Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 2 1 1 1 2 8
Membuat diagnosa kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 2 1 2 2 2 11
Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kebidanan -
Menyusun rencana AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 2 1 5
Melakukan persiapan AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 2 1 2 2 2 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Melaksanakan KIE pada pasien kasus fisiologis bermasalah 1 1 1 3
Melakukan pembinaan pada kader, dukun beranak, keluarga risti 1 1 2
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
UNSUR PENUNJANG -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Mengetahui :

19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

KET
-
kegiatan
-
pasien
pasien
pasien
pasien
-
kegiatan
-
kegiatan
-
rencana
-
kegiatan

KET
kegiatan
-
kegiatan
-
pasien
pasien
-
pasien
pasien
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
KET
-
-
-
-
-
-
-

Bidan Penyelia
BULAN JULI 2014
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA 169

I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal I -
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
Melaksanakan anamnesa pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 1 2 2 1 2 2 12
Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 3 3 3 2 2 1 15
Pengambilan bahan laboratorium sekret serviks 1 1 1 2 1 6
Membuat diagnosa kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 1 2 2 1 2 2 12
Menyusun rencana AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 3 1 2 3 3 1 1 1 16
Melakukan persiapan AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 3 1 1 1 1 1 1 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebida 1 2 1 2 1 3 1 1 1 13

Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan 3 1 2 3 3 1 1 1 1 2 3 21
Melaksanakan KIE pada pasien kasus fisiologis bermasalah 3 3 1 3 2 1 2 1 2 3 1 2 1 1 26
Melaksanakan KIE pada pasien kasus patologis kebidanan 2 1 3 1 1 1 9
Melakukan rujukan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis 1 1 1 1 1 1 6
Melakukan dokumentasi pelayanan kebidanan pada kasus patologis kebidanan 2 1 1 1 1 6
Melakukan pembinaan pada kader, dukun beranak, keluarga risti 1 1 1 1 4
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
UNSUR PENUNJANG -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

KET
-
kegiatan
-
pasien
pasien
pasien
pasien
-
kegiatan
-
kegiatan
-
rencana
-
kegiatan

KET
kegiatan
-
kegiatan
-
pasien
pasien
-
pasien
pasien
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
KET
-
-
-
-
-
-
-

Bidan Penyelia
BULAN AGUSTUS 2014
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA 101

I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal TL TT T T T I C C C C C C -
Pengambilan bahan laboratorium sekret serviks 3 3 3 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Melaksanakan KIE pada pasien kasus patologis kebidanan 2 2 1 3 8
Melakukan rujukan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis 1 3 3 3 10
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
UNSUR PENUNJANG -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

KET
-
kegiatan
-
pasien
pasien
pasien
pasien
-
kegiatan
-
kegiatan
-
rencana
-
kegiatan

KET
kegiatan
-
kegiatan
-
pasien
pasien
-
pasien
pasien
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
KET
-
-
-
-
-
-
-

Bidan Penyelia
BULAN SEPTEMBER 2014
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA 104

I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal TL TL TL S S S S S S S S S SS S S S -
Melakukan persiapan AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 3 2 1 2 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan 3 2 1 2 1 2 3 14
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
UNSUR PENUNJANG -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

KET
-
kegiatan
-
pasien
pasien
pasien
pasien
-
kegiatan
-
kegiatan
-
rencana
-
kegiatan

KET
kegiatan
-
kegiatan
-
pasien
pasien
-
pasien
pasien
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
KET
-
-
-
-
-
-
-

Bidan Penyelia
BULAN OKTOBER 2014
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA 148

I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal TL TL TL TL TL TL TL S S -
Melaksanakan anamnesa pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 2 1 2 2 2 1 2 13
Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus patologis kegawatdaruratan kebidana 2 1 3 3 2 1 2 1 15
Pengambilan bahan laboratorium sekret serviks 1 1 1 1 4
Membuat diagnosa kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebid 1 2 1 2 2 2 2 2 14
Menyusun rencana AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1 3 1 1 3 10
Melakukan persiapan AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidan 1 3 3 2 1 1 1 1 13

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 1 1 3 1 2 2 2 14

Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 17
Melaksanakan KIE pada pasien kasus fisiologis bermasalah 2 1 2 2 1 1 2 1 2 14
Melaksanakan KIE pada pasien kasus patologis kebidanan 2 2 1 3 2 1 1 12
Melakukan rujukan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis 1 2 1 1 1 1 1 8
Melakukan dokumentasi pelayanan kebidanan pada kasus patologis kebidanan 1 1 2
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
UNSUR PENUNJANG -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

KET
-
kegiatan
-
pasien
pasien
pasien
pasien
-
kegiatan
-
kegiatan
-
rencana
-
kegiatan

KET
kegiatan
-
kegiatan
-
pasien
pasien
-
pasien
pasien
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
KET
-
-
-
-
-
-
-

Bidan Penyelia
BULAN NOVEMBER 2014
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA 115

I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal TL TL TL TL TL TL TL TL S S S S S C C C -
Pengambilan bahan laboratorium sekret serviks 1 3 4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
UNSUR PENUNJANG -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

KET
-
kegiatan
-
pasien
pasien
pasien
pasien
-
kegiatan
-
kegiatan
-
rencana
-
kegiatan

KET
kegiatan
-
kegiatan
-
pasien
pasien
-
pasien
pasien
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
KET
-
-
-
-
-
-
-

Bidan Penyelia
BULAN DESEMBER 2014
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA 193

I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal TL TL I I -
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 8
Pengambilan bahan laboratorium sekret serviks 1 3 1 3 3 1 12
Menyusun rencana AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1 3 1 3 3 3 1 16

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan 3 3 3 3 3 2 3 1 3 24
Melaksanakan KIE pada pasien kasus fisiologis bermasalah 1 2 1 3 1 1 3 1 3 3 3 3 3 28
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
UNSUR PENUNJANG -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

KET
-
kegiatan
-
pasien
pasien
pasien
pasien
-
kegiatan
-
kegiatan
-
rencana
-
kegiatan

KET
kegiatan
-
kegiatan
-
pasien
pasien
-
pasien
pasien
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
KET
-
-
-
-
-
-
-

Lampiran II
HOME Kep.Bersama Menkes dan kepala BKN
Nomor : 1738/Menkes/SKB/XII/2003
Nomor : 52 Tahun 2003 Tgl. 30-12-2003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : Drg. Hj. Koessarijani. P
NIP : 19591204 198403 2003
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina
Unit Kerja : Puskesmas Karawaci Baru
Menerangkan bahwa :
Nama : Sri Wahyuni
NIP : 19630102 198401 2001
Pangkat : Penata/ III c/1 April 2014
Telah melakukan kegiatan : PELAYANAN KEBIDANAN
Uraian Kegiatan Satuan Jum Jum.

No. Pelayanan Kesehatan Tanggal Hasil Volume AK
Kegiatan
1 2 3 4 5 6
A. Persiapan pelayanan kebidanan - - -
Mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 33 0.165
B. Pengkajian kepada klien/pasien - - -
Melaksanakan anamnesa pada kasus patologis kegawatdarurat pasien 46 0.046
Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus patologis kegawatdarura pasien 42 0.042
Pengambilan bahan laboratorium sekret vagina pasien 1 0.003
Pengambilan bahan laboratorium sekret serviks pasien 7 0.021
C. Penegakan diagnosa kebidanan - - -
Membuat diagnosa kebidanan pada kasus patologis kegawatdar kegiatan 50 0.050
D. Pelaksanaan kolaborasi - - -
Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus kegiatan 11 0.011
E. Penyusunan rencana operasional asuhan kebidanan - - -
Menyusun rencana AsKeb pada kasus patologis kegawatdarurat rencana 34 0.068
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan - - -
Melakukan persiapan AsKeb pada kasus patologis kegawatdarur kegiatan 38 0.076
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdar kegiatan 35 0.070
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan - - -
Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawat kegiatan 65 0.390
H. Pelaksanaan KIE - - -
Melaksanakan KIE pada pasien kasus fisiologis bermasalah pasien 50 0.300
Melaksanakan KIE pada pasien kasus patologis kebidanan pasien 34 0.044
I. Rujukan asuhan kebidanan - - -
Melakukan rujukan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiolog pasien 29 0.145
Melakukan rujukan asuhan kebidanan pada pasien kasus patolo pasien - -
J. Evaluasi Asuhan kebidanan - - -
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan kasus fisiologis bermasala laporan - -
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan kasus patologis kebidana laporan - -
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan - - -
Melakukan dokumentasi pelayanan kebidanan pada kasus fisiolo laporan 1 0.005
Melakukan dokumentasi pelayanan kebidanan pada kasus patolo laporan 34 0.068
L. Pelayanan kesehatan masyarakat - - -
Melakukam pembinaan pada posyandu, dasa wisma laporan 29 0.580
Melakukan pembinaan pada kader, dukun beranak, keluarga risti laporan 13 0.650
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dpat dipergunakan sebagaimana mestinya
Tangerang,
Mengetahui :
Kepala
Drg. Hj. Koessarijani. P

19591204 198403 2003
kepala BKN
/XII/2003
gl. 30-12-2003
Ket.
Bk.Fisik
7
awaci Baru
rijani. P
03 2003
Lampiran II
Kep.Bersama Menkes dan kepala BKN
Nomor : 52 Tahun 2003 Tgl. 30-12-2003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
NIP : 19591204 198403 2003
Menerangkan bahwa :
Nama : Sri Wahyuni
NIP : 19630102 198401 2001
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sbb. :

Kegiatan
1 2 3 4 5 6
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
Tangerang,…………………………
Mengetahui :
Kepala

19591204 198403 2003
kepala BKN
/XII/2003
gl. 30-12-2003
Ket.
Bk.Fisik
……………………
awaci Baru
rijani. P
03 2003
Lampiran II
Nomor : 52 Tahun 2003 Tgl. 30-12-2003
SURAT PERNYATAAN
NIP : 19591204 198403 2003
Menerangkan bahwa :
Nama : Sri Wahyuni
NIP : 19630102 198401 2001

Kegiatan
1 2 3 4 5 6
Pengambilan bahan laboratorium sekret vagina pasien - -
Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus kegiatan - -
Melakukan dokumentasi pelayanan kebidanan pada kasus fisiolo laporan - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Tangerang,
Mengetahui :
Kepala

19591204 198403 2003
kepala BKN
/XII/2003
gl. 30-12-2003
Ket.
Bk.Fisik
7
awaci Baru
rijani. P
03 2003
Lampiran II
Nomor : 52 Tahun 2003 Tgl. 30-12-2003
SURAT PERNYATAAN
NIP : 19591204 198403 2003
Menerangkan bahwa :
Nama : Sri Wahyuni
NIP : 19630102 198401 2001

Kegiatan
1 2 3 4 5 6
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
Mengetahui :
Kepala

19591204 198403 2003
kepala BKN
/XII/2003
gl. 30-12-2003
Ket.
Bk.Fisik
……………………
awaci Baru
rijani. P
03 2003
Bidan Penyelia
BULAN JANUARI 2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal I
Menyusun rencana AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

H. Pelaksanaan KIE
Melaksanakan KIE pada pasien kasus fisiologis bermasalah 1 3 1 3 1 1 3 2 3 1 3 3 3
Melaksanakan KIE pada pasien kasus patologis kebidanan 2 1 2 3 1 3 2 3
Melakukan rujukan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis 1 3 3 1 3 3 3 1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
UNSUR PENUNJANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

JUM KET
202
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
202
- -
8 kegiatan
- -
12 pasien
20 pasien
- pasien
10 pasien
- -
12 kegiatan
- -
- kegiatan
- -
8 rencana
- -
14 kegiatan

JUM KET
16 kegiatan
- -
23 kegiatan
- -
28 pasien
17 pasien
- -
18 pasien
- pasien
- -
- laporan
- laporan
- -
- laporan
8 laporan
- -
5 laporan
3 laporan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -

JUM KET
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Bidan Penyelia
BULAN FEBUARI 2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal I
Melaksanakan anamnesa pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 2 3 2 1 2 3 3 3 2 3
Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 3 1 3 2 2 1 3 3 1 1
Membuat diagnosa kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 3 3 2 1 2 3 3 3 2 3
Melakukan persiapan AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 1 1 1 3 1 3 3 3 3 3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 3 3 1 2 1 1 1 1 2 1

Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan 3 1 3 1 3 2 3 2 1 3 1 3 1 3 2 1 3
H. Pelaksanaan KIE
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
UNSUR PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

JUM KET
230
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
230
- -
10 kegiatan
- -
26 pasien
21 pasien
- pasien
4 pasien
- -
27 kegiatan
- -
- kegiatan
- -
12 rencana
- -
24 kegiatan

JUM KET
16 kegiatan
- -
36 kegiatan
- -
19 pasien
10 pasien
- -
14 pasien
- pasien
- -
- laporan
- laporan
- -
- laporan
4 laporan
- -
4 laporan
3 laporan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
JUM KET
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Bidan Penyelia
BULAN MARET 2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal TL TL I I I I I I
Melakukan persiapan AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 3 2 1 3 2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 3 3 3 3 3 1

G. Pelaksanaan asuhan kebidanan 2
H. Pelaksanaan KIE
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
UNSUR PENUNJANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

JUM KET
158
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
158
- -
6 kegiatan
- -
14 pasien
16 pasien
- pasien
10 pasien
- -
12 kegiatan
- -
- kegiatan
- -
10 rencana
- -
12 kegiatan

JUM KET
16 kegiatan
2 -
15 kegiatan
- -
15 pasien
9 pasien
- -
10 pasien
- pasien
- -
- laporan
- laporan
- -
- laporan
4 laporan
- -
4 laporan
3 laporan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -

JUM KET
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Bidan Penyelia
BULAN APRIL 2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal TL TL TL TL I I I I I I
Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus patologis kegawatdaruratan kebidana 3 3 1 3 3 3 3
Menyusun rencana AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 3 3 1 2 2 2 2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebida 2 3 3 3 3 3 3

H. Pelaksanaan KIE
Melaksanakan KIE pada pasien kasus patologis kebidanan 3 3
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
UNSUR PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

JUM KET
145
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
145
- -
7 kegiatan
- -
14 pasien
19 pasien
- pasien
4 pasien
- -
10 kegiatan
- -
- kegiatan
- -
15 rencana
- -
8 kegiatan

JUM KET
20 kegiatan
- -
18 kegiatan
- -
11 pasien
6 pasien
- -
2 pasien
- pasien
- -
- laporan
- laporan
- -
- laporan
3 laporan
- -
4 laporan
4 laporan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
JUM KET
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Bidan Penyelia
BULAN MEI 2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal S
Melaksanakan anamnesa pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 2 3 2 1 3 1 3 2 2 2 1 2 2
Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1 3 1 3 1 3 2 1 1 2 1 2
Membuat diagnosa kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 3 2 3 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2
Melakukan persiapan AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 2 2 2 1 2 2 1 2 1 3 1 3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan 2 2 2 2 1 1 2 3 2 3 3 1 2 3 2 1
H. Pelaksanaan KIE
Melaksanakan KIE pada pasien kasus patologis kebidanan 2 2 2 1 2 1 1 2 1
Melakukan rujukan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
UNSUR PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

JUM KET
216
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
216
- -
6 kegiatan
- -
28 pasien
22 pasien
- pasien
6 pasien
- -
26 kegiatan
- -
- kegiatan
- -
7 rencana
- -
23 kegiatan

JUM KET
10 kegiatan
- -
32 kegiatan
- -
12 pasien
14 pasien
- -
19 pasien
- pasien
- -
- laporan
- laporan
- -
- laporan
3 laporan
- -
5 laporan
3 laporan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
JUM KET
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Bidan Penyelia
BULAN JUNI 2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal S
Melaksanakan anamnesa pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 3 2 3 2 2 2 3 2 3 2 3
Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1 1 2 1 1 2 3 2 1 2 1
Pengambilan bahan laboratorium sekret serviks 3 3 3 1 3 1 3
Membuat diagnosa kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 3 2 1 2 2 2 1 2 1 2 1
Melakukan persiapan AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 1 1 2 1 2 1 2 3 2 2 3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

H. Pelaksanaan KIE
Melakukan dokumentasi pelayanan kebidanan pada kasus patologis kebidanan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
UNSUR PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

JUM KET
204
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
204
- -
6 kegiatan
- -
29 pasien
18 pasien
- pasien
17 pasien
- -
21 kegiatan
- -
- kegiatan
- -
13 rencana
- -
22 kegiatan

JUM KET
10 kegiatan
- -
28 kegiatan
- -
14 pasien
13 pasien
- -
5 pasien
- pasien
- -
- laporan
- laporan
- -
- laporan
- laporan
- -
5 laporan
3 laporan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
JUM KET
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Bidan Penyelia
BULAN JULI 2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 1 1 1 1
Melaksanakan anamnesa pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1
Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 3 2 3 2 1 3 3 2 1 3
Membuat diagnosa kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 3 2 2 2 1 2 1 2 1
Melakukan persiapan AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 3 2 2 1 2 1 2 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebida 1 1 1 1 1

H. Pelaksanaan KIE
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
UNSUR PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

JUM KET
159
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
159
- -
5 kegiatan
- -
15 pasien
23 pasien
- pasien
15 pasien
- -
18 kegiatan
- -
- kegiatan
- -
11 rencana
- -
18 kegiatan

JUM KET
5 kegiatan
- -
16 kegiatan
- -
8 pasien
9 pasien
- -
9 pasien
- pasien
- -
- laporan
- laporan
- -
- laporan
- laporan
- -
5 laporan
2 laporan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
JUM KET
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Bidan Penyelia
BULAN AGUSTUS 2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal I 35 C C C C
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 1 1 1 1
Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 1 2 1 1 2 1 2 1 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

H. Pelaksanaan KIE
Melakukam pembinaan pada posyandu, dasa wisma 1 1 1
Melakukan pembinaan pada kader, dukun beranak, keluarga risti 1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
UNSUR PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

JUM KET
176
35
35
-
-
-
-
-
-
-
-
141
- -
5 kegiatan
- -
15 pasien
14 pasien
- pasien
10 pasien
- -
17 kegiatan
- -
- kegiatan
- -
10 rencana
- -
19 kegiatan

JUM KET
8 kegiatan
- -
21 kegiatan
- -
5 pasien
7 pasien
- -
6 pasien
- pasien
- -
- laporan
- laporan
- -
- laporan
- laporan
- -
3 laporan
1 laporan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
JUM KET
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Bidan Penyelia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal TL TL S S
Melaksanakan anamnesa pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 1 2 1 1 2 1 2 1
Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 3 3 3 2 2 1 3 1 3
Membuat diagnosa kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 1 2 1 3 2 1 2 1
Melakukan persiapan AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1 2 1 1 1 2 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebida 1 1 3 3 1 3 1

H. Pelaksanaan KIE
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
UNSUR PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

JUM KET
154
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
154
- -
6 kegiatan
- -
13 pasien
21 pasien
- pasien
8 pasien
- -
15 kegiatan
- -
- kegiatan
- -
8 rencana
- -
12 kegiatan

JUM KET
13 kegiatan
- -
22 kegiatan
- -
8 pasien
14 pasien
- -
4 pasien
- pasien
- -
- laporan
- laporan
- -
- laporan
2 laporan
- -
5 laporan
3 laporan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
JUM KET
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Bidan Penyelia
BULAN OKTOBER 2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal TL TL TL TL TL TL I I S
Melakukan persiapan AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2 1 2 1 2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

H. Pelaksanaan KIE
Melakukan rujukan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis
Melakukam pembinaan pada posyandu, dasa wisma 1 1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
UNSUR PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

JUM KET
105
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
105
- -
4 kegiatan
- -
15 pasien
12 pasien
- pasien
7 pasien
- -
11 kegiatan
- -
- kegiatan
- -
10 rencana
- -
12 kegiatan

JUM KET
6 kegiatan
- -
13 kegiatan
- -
9 pasien
3 pasien
- -
- pasien
- pasien
- -
- laporan
- laporan
- -
- laporan
- laporan
- -
2 laporan
1 laporan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
JUM KET
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Bidan Penyelia
BULAN NOVEMBER 2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal TL TL I C C C C C C C C
Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 2 1 2 3 1 3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

H. Pelaksanaan KIE
Melaksanakan KIE pada pasien kasus patologis kebidanan 3 3
Melakukan pembinaan pada kader, dukun beranak, keluarga risti 1 1 1 1 1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
UNSUR PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

JUM KET
169
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
169
- -
6 kegiatan
- -
12 pasien
13 pasien
- pasien
11 pasien
- -
12 kegiatan
- -
- kegiatan
- -
18 rencana
- -
27 kegiatan

JUM KET
6 kegiatan
- -
20 kegiatan
- -
17 pasien
6 pasien
- -
2 pasien
- pasien
- -
- laporan
- laporan
- -
- laporan
8 laporan
- -
6 laporan
5 laporan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
JUM KET
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Bidan Penyelia
BULAN DESEMBER 2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal S
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Melaksanakan anamnesa pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 2 1 2 2 1 2 2 2 1 2 1
Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus patologis kegawatdaruratan kebidana 1 3 3 3 1 3 3 3 3 1 1 1
Pengambilan bahan laboratorium sekret serviks 1 3 1 3 1 1 3 1
Membuat diagnosa kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebid 2 2 1 2 2 1 2 2 2 3 2 1
Menyusun rencana AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 3 1 3 3 3 3 1 3 3 3 1 3
Melakukan persiapan AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidan 1 1 2 1 2 1 3 1 2 1 3 1 2 3 1 2 3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 3 3 3 1 1 3 1 1 1 1 1 1

H. Pelaksanaan KIE
Melaksanakan KIE pada pasien kasus fisiologis bermasalah 1 3 2 3 3 2 3 3 1 3 1 3
Melakukan dokumentasi pelayanan kebidanan pada kasus patologis kebidana 1 2 1 2 1 1
Melakukan pembinaan pada kader, dukun beranak, keluarga risti 1 1 1 1 1 1 1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
UNSUR PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

JUM KET
262
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
262
- -
12 kegiatan
- -
20 pasien
26 pasien
- pasien
14 pasien
- -
22 kegiatan
- -
- kegiatan
- -
30 rencana
- -
30 kegiatan

JUM KET
20 kegiatan
- -
30 kegiatan
- -
28 pasien
6 pasien
- -
4 pasien
- pasien
- -
- laporan
- laporan
- -
- laporan
8 laporan
- -
5 laporan
7 laporan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
JUM KET
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Lampiran II
Nomor : 52 Tahun 2003 Tgl. 30-12-2003
SURAT PERNYATAAN
NIP : 19591204 198403 2003
Menerangkan bahwa :
Nama : Sri Wahyuni
NIP : 19630102 198401 2001

Kegiatan
1 2 3 4 5 6
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan - 2 -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Tangerang,
Mengetahui :
Kepala

19591204 198403 2003
kepala BKN
/XII/2003
gl. 30-12-2003
Ket.
Bk.Fisik
7
awaci Baru
rijani. P
03 2003
Lampiran II
Nomor : 52 Tahun 2003 Tgl. 30-12-2003
SURAT PERNYATAAN
NIP : 19591204 198403 2003
Menerangkan bahwa :
Nama : Sri Wahyuni
NIP : 19630102 198401 2001

Kegiatan
1 2 3 4 5 6
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
Mengetahui :
Kepala

19591204 198403 2003
kepala BKN
/XII/2003
gl. 30-12-2003
Ket.
Bk.Fisik
……………………
awaci Baru
rijani. P
03 2003
Lampiran II
Nomor : 52 Tahun 2003 Tgl. 30-12-2003
SURAT PERNYATAAN
NIP : 19591204 198403 2003
Menerangkan bahwa :
Nama : Sri Wahyuni
NIP : 19630102 198401 2001

Kegiatan
1 2 3 4 5 6
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Tangerang,
Mengetahui :
Kepala

19591204 198403 2003
kepala BKN
/XII/2003
gl. 30-12-2003
Ket.
Bk.Fisik
7
awaci Baru
rijani. P
03 2003
Lampiran II
Nomor : 52 Tahun 2003 Tgl. 30-12-2003
SURAT PERNYATAAN
NIP : 19591204 198403 2003
Menerangkan bahwa :
Nama : Sri Wahyuni
NIP : 19630102 198401 2001

Kegiatan
1 2 3 4 5 6
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
Mengetahui :
Kepala

19591204 198403 2003
kepala BKN
/XII/2003
gl. 30-12-2003
Ket.
Bk.Fisik
……………………
awaci Baru
rijani. P
03 2003
Bidan Penyelia
BULAN JANUARI 2016
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal C C C C C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan 3 3 1 2 3 3 3 2 1 3 2 3 3
H. Pelaksanaan KIE
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
UNSUR PENUNJANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

JUM KET
217
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
217
- -
10 kegiatan
- -
17 pasien
17 pasien
- pasien
14 pasien
- -
16 kegiatan
- -
- kegiatan
- -
26 rencana
- -
16 kegiatan

JUM KET
20 kegiatan
- -
32 kegiatan
- -
28 pasien
6 pasien
- -
9 pasien
- pasien
- -
- laporan
- laporan
- -
- laporan
- laporan
- -
5 laporan
1 laporan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -

JUM KET
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Bidan Penyelia
BULAN FEBUARI 2016
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal C C I I I I I I

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

H. Pelaksanaan KIE
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
UNSUR PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

JUM KET
149
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
149
- -
6 kegiatan
- -
17 pasien
16 pasien
- pasien
5 pasien
- -
14 kegiatan
- -
- kegiatan
- -
9 rencana
- -
13 kegiatan

JUM KET
16 kegiatan
- -
19 kegiatan
- -
13 pasien
10 pasien
- -
5 pasien
- pasien
- -
- laporan
- laporan
- -
- laporan
- laporan
- -
4 laporan
2 laporan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
JUM KET
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Bidan Penyelia
BULAN MARET 2016
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal TL TL TL TL TL SS S S C C C C C C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan 2 2 2 2 2 2
H. Pelaksanaan KIE
Melaksanakan KIE pada pasien kasus patologis kebidanan
Melakukan rujukan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
UNSUR PENUNJANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

JUM KET
107
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
107
- -
6 kegiatan
- -
10 pasien
10 pasien
- pasien
10 pasien
- -
10 kegiatan
- -
- kegiatan
- -
10 rencana
- -
10 kegiatan

JUM KET
12 kegiatan
- -
12 kegiatan
- -
10 pasien
- pasien
- -
- pasien
- pasien
- -
- laporan
- laporan
- -
- laporan
- laporan
- -
5 laporan
2 laporan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -

JUM KET
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Bidan Penyelia
BULAN APRIL 2016
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal TL TL TL TL TL S S S S S S C C C C C C
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 1 1
Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus patologis kegawatdaruratan kebidana 1 1 1 1 1 1
Membuat diagnosa kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebid 2 2 2 2 1 2
Menyusun rencana AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2
Melakukan persiapan AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidan 1 1 1 2 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 3 3 3

Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan 2 2 2 2
H. Pelaksanaan KIE
Melaksanakan KIE pada pasien kasus fisiologis bermasalah 2 2 2
Melaksanakan KIE pada pasien kasus patologis kebidanan 3
Melakukan rujukan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis 3
Melakukan pembinaan pada kader, dukun beranak, keluarga risti
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
UNSUR PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

JUM KET
89
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
89
- -
3 kegiatan
- -
11 pasien
6 pasien
- pasien
10 pasien
- -
11 kegiatan
- -
- kegiatan
- -
6 rencana
- -
8 kegiatan

JUM KET
9 kegiatan
- -
8 kegiatan
- -
6 pasien
3 pasien
- -
3 pasien
- pasien
- -
- laporan
- laporan
- -
- laporan
- laporan
- -
5 laporan
- laporan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
JUM KET
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Bidan Penyelia
BULAN MEI 2016
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal TL
Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1 1 1 3 2 1 1 1 2 1 2 1 1
Pengambilan bahan laboratorium sekret serviks 1 1 3 3 1 3 3 1 3 1
Membuat diagnosa kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 1 2
Melakukan persiapan AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 3 3 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 2 3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 3 3 3 2 3 3 3 3

H. Pelaksanaan KIE
Melaksanakan KIE pada pasien kasus fisiologis bermasalah 1 1 1 2 3 1 2 3 1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 1
-
-
-
-
-
UNSUR PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

JUM KET
240
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
239
- -
8 kegiatan
- -
26 pasien
19 pasien
- pasien
20 pasien
- -
24 kegiatan
- -
- kegiatan
- -
22 rencana
- -
36 kegiatan

JUM KET
23 kegiatan
- -
23 kegiatan
- -
15 pasien
10 pasien
- -
6 pasien
- pasien
- -
- laporan
- laporan
- -
- laporan
- laporan
- -
5 laporan
2 laporan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
1
1 -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
JUM KET
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Bidan Penyelia
BULAN JUNI 2016
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal
Melaksanakan anamnesa pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 1
Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus patologis kegawatdaruratan kebidana 1 2 3 1 1 2 3 1 1 2 3 3 1 2 3 1 2 3
Pengambilan bahan laboratorium sekret serviks 1 3 1 1 3 1 1 3 1 1 3 1 3
Membuat diagnosa kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebid 2 2 3 2 2 2 3 2 2 2 3 2 2 2 3 2 2 3
Melakukan persiapan AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidan 2 2 1 2 2 2 1 1 2 2 1 2 2 2 1 2 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 2
H. Pelaksanaan KIE
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
UNSUR PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
Mengetahui :

19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

JUM KET
278
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
278
- -
8 kegiatan
- -
31 pasien
35 pasien
- pasien
23 pasien
- -
41 kegiatan
- -
- kegiatan
- -
19 rencana
- -
30 kegiatan

JUM KET
20 kegiatan
- -
34 kegiatan
- -
10 pasien
10 pasien
- -
10 pasien
- pasien
- -
- laporan
- laporan
- -
- laporan
- laporan
- -
5 laporan
2 laporan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
JUM KET
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Bidan Penyelia
BULAN JULI 2016
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal TL
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Melaksanakan anamnesa pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 1 2
Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 3 3 3 2 3 3 1 2 1 3 1 1 2 3
Membuat diagnosa kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 1 2
Melakukan persiapan AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 3 3 3 1 2 3 2 1 3 3 3 2 3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebida 3 1 2 2 1 2 2 2 2

H. Pelaksanaan KIE
Melaksanakan KIE pada pasien kasus fisiologis bermasalah 3 2 2 2 2 3 2 1 2
Melakukan pembinaan pada kader, dukun beranak, keluarga risti
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
UNSUR PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

JUM KET
239
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
239
- -
9 kegiatan
- -
23 pasien
31 pasien
- pasien
17 pasien
- -
23 kegiatan
- -
- kegiatan
- -
24 rencana
- -
32 kegiatan

JUM KET
17 kegiatan
- -
27 kegiatan
- -
19 pasien
9 pasien
- -
3 pasien
- pasien
- -
- laporan
- laporan
- -
- laporan
- laporan
- -
5 laporan
- laporan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
JUM KET
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Bidan Penyelia
BULAN AGUSTUS 2016
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal TL S
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Menyusun rencana AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 3 3 2 2 3 2 2 1 2 2 3 2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 3 3 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1

Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan 3 3 2 2 2 2 2 2 1 2 3 2 3 2 1 2 3 3 2
H. Pelaksanaan KIE
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
UNSUR PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

JUM KET
240
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
240
- -
13 kegiatan
- -
16 pasien
26 pasien
- pasien
8 pasien
- -
20 kegiatan
- -
- kegiatan
- -
28 rencana
- -
20 kegiatan

JUM KET
19 kegiatan
- -
42 kegiatan
- -
24 pasien
11 pasien
- -
6 pasien
- pasien
- -
- laporan
- laporan
- -
- laporan
- laporan
- -
5 laporan
2 laporan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
JUM KET
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Bidan Penyelia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal
Pendidikan dan Pelatihan mendapat STTPL TL I S
Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus patologis kegawatdaruratan kebidana 1 3 2 3 3 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2
Pengambilan bahan laboratorium sekret serviks 1 1 1 3 1 3 1 1 2 1 1
Membuat diagnosa kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebid 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2
Melakukan persiapan AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidan 1 1 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

H. Pelaksanaan KIE
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
UNSUR PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

JUM KET
203
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
203
- -
8 kegiatan
- -
25 pasien
30 pasien
- pasien
16 pasien
- -
25 kegiatan
- -
- kegiatan
- -
16 rencana
- -
19 kegiatan

JUM KET
15 kegiatan
- -
20 kegiatan
- -
14 pasien
5 pasien
- -
3 pasien
- pasien
- -
- laporan
- laporan
- -
- laporan
- laporan
- -
5 laporan
2 laporan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
JUM KET
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Bidan Penyelia
BULAN OKTOBER 2016
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal S
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Pengambilan bahan laboratorium sekret serviks 1 2 2 2 2 2 2 1
Menyusun rencana AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebida 3 3 3 3 3 3 3 2 3 2 1 3 3

H. Pelaksanaan KIE
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
UNSUR PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 1
-
-
-
-
-
-


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

JUM KET
226
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
226
- -
13 kegiatan
- -
19 pasien
20 pasien
- pasien
14 pasien
- -
20 kegiatan
- -
- kegiatan
- -
17 rencana
- -
16 kegiatan

JUM KET
35 kegiatan
- -
30 kegiatan
- -
24 pasien
9 pasien
- -
3 pasien
- pasien
- -
- laporan
- laporan
- -
- laporan
- laporan
- -
5 laporan
1 laporan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
1
- -
JUM KET
1 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Bidan Penyelia
BULAN NOVEMBER 2016
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal TL S
Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus patologis kegawatdaruratan kebidana 3 2 3 2 2 1 1 1 3 2 1 1 2 1 3
Membuat diagnosa kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebid 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 1
Melakukan persiapan AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidan 3 3 3 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan 2 1 2 3 1 3 3 3 2 3 1 2 3 1
H. Pelaksanaan KIE
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
UNSUR PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 1
-
-
-
-
-
-


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

JUM KET
228
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
228
- -
10 kegiatan
- -
24 pasien
28 pasien
- pasien
19 pasien
- -
24 kegiatan
- -
- kegiatan
- -
17 rencana
- -
25 kegiatan

JUM KET
14 kegiatan
- -
30 kegiatan
- -
21 pasien
4 pasien
- -
4 pasien
- pasien
- -
- laporan
- laporan
- -
- laporan
- laporan
- -
5 laporan
3 laporan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
1
- -
JUM KET
1 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Bidan Penyelia
BULAN DESEMBER 2016
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal
Melaksanakan anamnesa pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2 3 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2
Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus patologis kegawatdaruratan kebidana 3 2 1 1 3 2 3 2 3 1 2 3 1 2 3 2
Pengambilan bahan laboratorium sekret serviks 1 2 1 1 2 1 2 3 3 1 2 1 2
Membuat diagnosa kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebid 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2
Melakukan persiapan AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidan 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

H. Pelaksanaan KIE
Melakukan pembinaan pada kader, dukun beranak, keluarga risti 1 1 1 1 1 1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
UNSUR PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

JUM KET
252
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
252
- -
8 kegiatan
- -
31 pasien
34 pasien
- pasien
22 pasien
- -
29 kegiatan
- -
- kegiatan
- -
21 rencana
- -
22 kegiatan

JUM KET
13 kegiatan
- -
23 kegiatan
- -
23 pasien
6 pasien
- -
9 pasien
- pasien
- -
- laporan
- laporan
- -
- laporan
- laporan
- -
5 laporan
6 laporan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
JUM KET
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Lampiran II
Nomor : 52 Tahun 2003 Tgl. 30-12-2003
SURAT PERNYATAAN
NIP : 19591204 198403 2003
Menerangkan bahwa :
Nama : Sri Wahyuni
NIP : 19630102 198401 2001

Kegiatan
1 2 3 4 5 6
Melakukan dokumentasi pelayanan kebidanan pada kasus patolo laporan - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Tangerang,
Mengetahui :
Kepala

19591204 198403 2003
kepala BKN
/XII/2003
gl. 30-12-2003
Ket.
Bk.Fisik
7
awaci Baru
rijani. P
03 2003
Lampiran II
Nomor : 52 Tahun 2003 Tgl. 30-12-2003
SURAT PERNYATAAN
NIP : 19591204 198403 2003
Menerangkan bahwa :
Nama : Sri Wahyuni
NIP : 19630102 198401 2001

Kegiatan
1 2 3 4 5 6
1 - - 1 -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
Mengetahui :
Kepala

19591204 198403 2003
kepala BKN
/XII/2003
gl. 30-12-2003
Ket.
Bk.Fisik
……………………
awaci Baru
rijani. P
03 2003
Lampiran II
Nomor : 52 Tahun 2003 Tgl. 30-12-2003
SURAT PERNYATAAN
NIP : 19591204 198403 2003
Menerangkan bahwa :
Nama : Sri Wahyuni
NIP : 19630102 198401 2001

Kegiatan
1 2 3 4 5 6
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Tangerang,
Mengetahui :
Kepala

19591204 198403 2003
kepala BKN
/XII/2003
gl. 30-12-2003
Ket.
Bk.Fisik
7
awaci Baru
rijani. P
03 2003
Lampiran II
Nomor : 52 Tahun 2003 Tgl. 30-12-2003
SURAT PERNYATAAN
NIP : 19591204 198403 2003
Menerangkan bahwa :
Nama : Sri Wahyuni
NIP : 19630102 198401 2001

Kegiatan
1 2 3 4 5 6
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
Mengetahui :
Kepala

19591204 198403 2003
kepala BKN
/XII/2003
gl. 30-12-2003
Ket.
Bk.Fisik
……………………
awaci Baru
rijani. P
03 2003
Bidan Penyelia
BULAN JANUARI 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
II PELAYANAN KEBIDANAN -
Mempersiapkan pelayanan kebidanan -
Melaksanakan anamnesa pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan -
Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan -
Membuat diagnosa kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan -
Menyusun rencana AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan -
Melakukan persiapan AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan -

Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan -
Melaksanakan KIE pada pasien kasus fisiologis bermasalah -
Melaksanakan KIE pada pasien kasus patologis kebidanan -
Melakukan rujukan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis -
Melakukan dokumentasi pelayanan kebidanan pada kasus patologis kebidanan -
Melakukam pembinaan pada posyandu, dasa wisma -
Melakukan pembinaan pada kader, dukun beranak, keluarga risti -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
UNSUR PENUNJANG -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

KET
-
kegiatan
-
pasien
pasien
pasien
pasien
-
kegiatan
-
kegiatan
-
rencana
-
kegiatan

KET
kegiatan
-
kegiatan
-
pasien
pasien
-
pasien
pasien
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

KET
-
-
-
-
-
-
-

Bidan Penyelia
BULAN FEBUARI 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
UNSUR PENUNJANG -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

KET
-
kegiatan
-
pasien
pasien
pasien
pasien
-
kegiatan
-
kegiatan
-
rencana
-
kegiatan

KET
kegiatan
-
kegiatan
-
pasien
pasien
-
pasien
pasien
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
KET
-
-
-
-
-
-
-

Bidan Penyelia
BULAN MARET 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
UNSUR PENUNJANG -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

KET
-
kegiatan
-
pasien
pasien
pasien
pasien
-
kegiatan
-
kegiatan
-
rencana
-
kegiatan

KET
kegiatan
-
kegiatan
-
pasien
pasien
-
pasien
pasien
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

KET
-
-
-
-
-
-
-

Bidan Penyelia
BULAN APRIL 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
UNSUR PENUNJANG -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

KET
-
kegiatan
-
pasien
pasien
pasien
pasien
-
kegiatan
-
kegiatan
-
rencana
-
kegiatan

KET
kegiatan
-
kegiatan
-
pasien
pasien
-
pasien
pasien
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
KET
-
-
-
-
-
-
-

Bidan Penyelia
BULAN MEI 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
UNSUR PENUNJANG -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

KET
-
kegiatan
-
pasien
pasien
pasien
pasien
-
kegiatan
-
kegiatan
-
rencana
-
kegiatan

KET
kegiatan
-
kegiatan
-
pasien
pasien
-
pasien
pasien
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
KET
-
-
-
-
-
-
-

Bidan Penyelia
BULAN JUNI 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA 4
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 4 4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
UNSUR PENUNJANG -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

KET
-
kegiatan
-
pasien
pasien
pasien
pasien
-
kegiatan
-
kegiatan
-
rencana
-
kegiatan

KET
kegiatan
-
kegiatan
-
pasien
pasien
-
pasien
pasien
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
KET
-
-
-
-
-
-
-

Bidan Penyelia
BULAN JULI 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
UNSUR PENUNJANG -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

KET
-
kegiatan
-
pasien
pasien
pasien
pasien
-
kegiatan
-
kegiatan
-
rencana
-
kegiatan

KET
kegiatan
-
kegiatan
-
pasien
pasien
-
pasien
pasien
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
KET
-
-
-
-
-
-
-

Bidan Penyelia
BULAN AGUSTUS 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
UNSUR PENUNJANG -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

KET
-
kegiatan
-
pasien
pasien
pasien
pasien
-
kegiatan
-
kegiatan
-
rencana
-
kegiatan

KET
kegiatan
-
kegiatan
-
pasien
pasien
-
pasien
pasien
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
KET
-
-
-
-
-
-
-

Bidan Penyelia
BULAN SEPTEMBER 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
UNSUR PENUNJANG -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

KET
-
kegiatan
-
pasien
pasien
pasien
pasien
-
kegiatan
-
kegiatan
-
rencana
-
kegiatan

KET
kegiatan
-
kegiatan
-
pasien
pasien
-
pasien
pasien
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
KET
-
-
-
-
-
-
-

Bidan Penyelia
BULAN OKTOBER 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
UNSUR PENUNJANG -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

KET
-
kegiatan
-
pasien
pasien
pasien
pasien
-
kegiatan
-
kegiatan
-
rencana
-
kegiatan

KET
kegiatan
-
kegiatan
-
pasien
pasien
-
pasien
pasien
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
KET
-
-
-
-
-
-
-

Bidan Penyelia
BULAN NOVEMBER 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
UNSUR PENUNJANG -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

KET
-
kegiatan
-
pasien
pasien
pasien
pasien
-
kegiatan
-
kegiatan
-
rencana
-
kegiatan

KET
kegiatan
-
kegiatan
-
pasien
pasien
-
pasien
pasien
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
KET
-
-
-
-
-
-
-

Bidan Penyelia
BULAN DESEMBER 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA -
I PENDIDIKAN -
Pendidikan Formal -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
UNSUR PENUNJANG -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- -
- -
- -
- -
- -
- -


19591204 198403 2003 19630102 198401 2001

KET
-
kegiatan
-
pasien
pasien
pasien
pasien
-
kegiatan
-
kegiatan
-
rencana
-
kegiatan

KET
kegiatan
-
kegiatan
-
pasien
pasien
-
pasien
pasien
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
laporan
laporan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
KET
-
-
-
-
-
-
-

Lampiran II
Nomor : 52 Tahun 2003 Tgl. 30-12-2003
SURAT PERNYATAAN
NIP : 19591204 198403 2003
Menerangkan bahwa :
Nama : Sri Wahyuni
NIP : 19630102 198401 2001

Kegiatan
1 2 3 4 5 6
Melaksanakan anamnesa pada kasus patologis kegawatdarurat pasien - -
Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus patologis kegawatdarura pasien - -
Pengambilan bahan laboratorium sekret serviks pasien - -
Membuat diagnosa kebidanan pada kasus patologis kegawatdar kegiatan - -
Menyusun rencana AsKeb pada kasus patologis kegawatdarurat rencana - -
Melakukan persiapan AsKeb pada kasus patologis kegawatdarur kegiatan - -
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdar kegiatan - -
Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawat kegiatan - -
Melaksanakan KIE pada pasien kasus fisiologis bermasalah pasien - -
Melaksanakan KIE pada pasien kasus patologis kebidanan pasien - -
Melakukan rujukan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiolog pasien - -
Melakukam pembinaan pada posyandu, dasa wisma laporan - -
Melakukan pembinaan pada kader, dukun beranak, keluarga risti laporan - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Tangerang,
Mengetahui :
Kepala

19591204 198403 2003
kepala BKN
/XII/2003
gl. 30-12-2003
Ket.
Bk.Fisik
7
awaci Baru
rijani. P
03 2003
Lampiran II
Nomor : 52 Tahun 2003 Tgl. 30-12-2003
SURAT PERNYATAAN
NIP : 19591204 198403 2003
Menerangkan bahwa :
Nama : Sri Wahyuni
NIP : 19630102 198401 2001

Kegiatan
1 2 3 4 5 6
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
Mengetahui :
Kepala

19591204 198403 2003
kepala BKN
/XII/2003
gl. 30-12-2003
Ket.
Bk.Fisik
……………………
awaci Baru
rijani. P
03 2003
Lampiran II
Nomor : 52 Tahun 2003 Tgl. 30-12-2003
SURAT PERNYATAAN
NIP : 19591204 198403 2003
Menerangkan bahwa :
Nama : Sri Wahyuni
NIP : 19630102 198401 2001

Kegiatan
1 2 3 4 5 6
Mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan - -
Melaksanakan anamnesa pada kasus patologis kegawatdarurat pasien - -
Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus patologis kegawatdarura pasien - -
Pengambilan bahan laboratorium sekret serviks pasien - -
Membuat diagnosa kebidanan pada kasus patologis kegawatdar kegiatan - -
Menyusun rencana AsKeb pada kasus patologis kegawatdarurat rencana - -
Melakukan persiapan AsKeb pada kasus patologis kegawatdarur kegiatan - -
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdar kegiatan - -
Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawat kegiatan - -
Melaksanakan KIE pada pasien kasus fisiologis bermasalah pasien - -
Melaksanakan KIE pada pasien kasus patologis kebidanan pasien - -
Melakukan rujukan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiolog pasien - -
Melakukam pembinaan pada posyandu, dasa wisma laporan - -
Melakukan pembinaan pada kader, dukun beranak, keluarga risti laporan - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Tangerang,
Mengetahui :
Kepala

19591204 198403 2003
kepala BKN
/XII/2003
gl. 30-12-2003
Ket.
Bk.Fisik
7
awaci Baru
rijani. P
03 2003
Lampiran II
Nomor : 52 Tahun 2003 Tgl. 30-12-2003
SURAT PERNYATAAN
NIP : 19591204 198403 2003
Menerangkan bahwa :
Nama : Sri Wahyuni
NIP : 19630102 198401 2001

Kegiatan
1 2 3 4 5 6
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
Mengetahui :
Kepala

19591204 198403 2003
kepala BKN
/XII/2003
gl. 30-12-2003
Ket.
Bk.Fisik
……………………
awaci Baru
rijani. P
03 2003
HOME DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
( D U P A K )
Bidan Penyelia
Masa Penilaian : JANUARI S/
I
1 N a m a Sri Wahyuni
2 Nomor Induk Pegawai 19630102 198401 2001
3 Nomor Seri Karpeg. 19630102 198401 2001
4 Pangkat / Gol. Ruang / TMT. Penata/ III c/1 April 2014
5 Tempat / tanggal lahir Bima/02 Januari 1963
6 Jenis kelamin Perempuan
7 Pendidikan D3 kebidanan
8 Jabatan Bidan Penyelia
9 Unit kerja Puskesmas Karawaci Baru
II U N S U R Y A N G D I N I L A I
ANGK
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSU

LAMA BARU
UNSUR UTAMA 249.714 2.734
I PENDIDIKAN 28.000 -
Pendidikan Formal 25.000 -
Pendidikan dan Pelatihan mendapat STTPL 3.000 -
II PELAYANAN KEBIDANAN 213.614 2.734
Dinkes Kota Tangerang

ANGK

LAMA BARU
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
III PENGAMBANGAN PROFESI 8.100 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
UNSUR PENUNJANG 7.050 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 256.764 2.734
IV CATATAN TAMBAHAN : KEPALA

Puskesmas Kara
Drg. Hj. Koessar

19591204 198403
V DAFTAR LAMPIRAN USUL :
1. SK Kenaikan pangkat terakhir
2. PAK terakhir
3. DUPAK
4. DP-3 Tahun terakhir
5. Sertifikat peserta seminar
6. SK Inpassing
7. FC. Ijazah
8. Laporan Harian/Bulanan
9. Surat Penugasan

ANGK

LAMA BARU
VI CATATAN TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL Bidan Penyelia
Tangerang, ………
TIM PENILAI
Ketua / Wakil Ke
0
0

EDIT
NUARI S/D JUNI2014
1 2001
1 2001
pril 2014
aci Baru
A I
ANGKA KREDIT MENURUT
PENGUSUL TIM PENILAI
JUM LAMA BARU JUM
252.448
28.000
25.000
3.000
-
-
-
-
-
-
-
216.348
-
0.165
-
0.046
0.042
0.003
0.021
-
0.050
-
0.011
-
0.068
-
0.076
0.070
-
0.390
-
0.300
0.044
-
0.145
-

JUM LAMA BARU JUM
-
-
-
-
0.005
0.068
-
0.580
0.650
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
8.100
-
-
-
-
-
-
7.050
-
-
-
-
-
-
-
-
259.498
smas Karawaci Baru
j. Koessarijani. P
204 198403 2003

JUM LAMA BARU JUM
rang, ………………………………
ENILAI
/ Wakil Ketua / Anggota

( D U P A K )
Bidan Penyelia
Masa Penilaian : JULI S/D
I
9 Unit kerja Puskesmas Karawaci Bar
AN
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGU

LAMA
UNSUR UTAMA 252.448
I PENDIDIKAN 28.000
Pendidikan dan Pelatihan mendapat STTPL 3.000
II PELAYANAN KEBIDANAN 216.348

AN

LAMA
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
III PENGAMBANGAN PROFESI 8.100
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG ###259.498
IV CATATAN TAMBAHAN :

2. PAK terakhir
3. DUPAK
6. SK Inpassing
7. FC. Ijazah
9. Surat Penugasan

AN

LAMA
VI CATATAN TIM PENILAI DATA PEGAWAI

A KREDIT
JULI S/D DESEMBE 2014
hyuni
102 198401 2001
102 198401 2001
/ III c/1 April 2014
02 Januari 1963
puan
bidanan
Penyelia
mas Karawaci Baru
N I L A I
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BARU JUM LAMA BARU JUM
3.512 255.961
- 28.000
- 25.000
- 3.000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
3.512 219.861
- -
0.160 0.325
- -
0.067 0.113
0.064 0.106
- 0.003
0.111 0.132
- -
0.074 0.124
- -
- 0.011
- -
0.128 0.196
- -
0.114 0.190
0.138 0.208
- -
0.576 0.966
- -
0.594 0.894
0.075 0.120
- -
0.205 0.350
- -

- -
- -
- -
- -
- 0.005
0.056 0.124
- -
0.500 1.080
0.650 1.300
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 8.100
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 7.050
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
3.512 263.011
KEPALA

19591204 198403 2003

PEGAWAI
Tangerang, ………………………………
TIM PENILAI
Ketua / Wakil Ketua / Anggota
0
0

( D U P A K )
Bidan Penyelia
Masa Penilaian : JANUARI S
I
ANG
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUS

LAMA
UNSUR UTAMA 255.961
I PENDIDIKAN 28.000
dinkes
ANG

LAMA
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 263.011

2. PAK terakhir
3. DUPAK
6. SK Inpassing
7. FC. Ijazah
9. Surat Penugasan
dinkes
ANG

LAMA
dinkes
KA KREDIT
JANUARI S/D JUNI 2015
02 198401 2001
02 198401 2001
2 Januari 1963
danan
enyelia
mas Karawaci Baru
N I L A I
4.697 260.657
- 28.000
- 25.000
- 3.000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
4.697 224.557
- -
0.215 0.540
- -
0.123 0.236
0.116 0.222
- 0.003
0.153 0.285
- -
0.108 0.232
- -
- 0.011
- -
0.130 0.326
- -
0.206 0.396
0.176 0.384
- -
0.912 1.878
- -
0.594 1.488
0.090 0.209
- -
0.340 0.690
- -
dinkes
- -
- -
- -
- -
- 0.005
0.044 0.168
- -
0.540 1.620
0.950 2.250
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 8.100
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 7.050
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
4.697 267.707
KEPALA

19591204 198403 2003
dinkes
Penyelia
Tangerang, ………………………………
TIM PENILAI
0
0
dinkes
( D U P A K )
Bidan Penyelia
I
9 Unit kerja Puskesmas Karawaci Ba
II U N S U R Y A N G D I N I L A
A
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENG

LAMA
UNSUR UTAMA 260.657
I PENDIDIKAN 28.000
dinkes
A

LAMA
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

2. PAK terakhir
3. DUPAK
6. SK Inpassing
7. FC. Ijazah
9. Surat Penugasan
dinkes
A

LAMA
dinkes
A KREDIT
JULI S/D DESEMBER 2015
02 198401 2001
02 198401 2001
III c/1 April 2014
2 Januari 1963
danan
enyelia
mas Karawaci Baru
N I L A I
38.827 299.484
35.000 63.000
35.000 60.000
- 3.000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
3.827 228.384
- -
0.190 0.730
- -
0.090 0.326
0.109 0.331
- 0.003
0.195 0.480
- -
0.095 0.327
- -
- 0.011
- -
0.174 0.500
- -
0.236 0.632
0.116 0.500
- -
0.732 2.610
- -
0.450 1.938
0.059 0.268
- -
0.125 0.815
- -
dinkes
- -
- -
- -
- -
- 0.005
0.036 0.204
- -
0.420 2.040
0.800 3.050
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 8.100
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 7.050
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
38.827 306.534
KEPALA

19591204 198403 2003
dinkes
EGAWAI
Tangerang, ………………………………
TIM PENILAI
0
0
dinkes
( D U P A K )
Bidan Penyelia
Masa Penilaian : JANUARI S
I
AN

LAMA
UNSUR UTAMA 299.484
I PENDIDIKAN 63.000
dinkes
AN

LAMA
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

2. PAK terakhir
3. DUPAK
6. SK Inpassing
7. FC. Ijazah
9. Surat Penugasan
dinkes
AN

LAMA
dinkes
KA KREDIT
JANUARI S/D JUNI 2016
2 198401 2001
2 198401 2001
II c/1 April 2014
Januari 1963
nyelia
as Karawaci Baru
N I L A I
NSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
3.898 303.382
- 63.000
- 60.000
- 3.000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
3.898 232.282
- -
0.205 0.935
- -
0.112 0.438
0.103 0.434
- 0.003
0.246 0.726
- -
0.116 0.443
- -
- 0.011
- -
0.184 0.684
- -
0.226 0.858
0.200 0.700
- -
0.768 3.378
- -
0.492 2.430
0.051 0.319
- -
0.165 0.980
- -
dinkes
- -
- -
- -
- -
- 0.005
- 0.204
- -
0.580 2.620
0.450 3.500
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 8.100
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 7.050
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
3.898 310.432
KEPALA

19591204 198403 2003
dinkes
nyelia
Tangerang, ………………………………
TIM PENILAI
0
0
dinkes
( D U P A K )
Bidan Penyelia
I
A

LAMA
UNSUR UTAMA 303.382
I PENDIDIKAN 63.000
dinkes
A

LAMA
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG ### 310.432

2. PAK terakhir
3. DUPAK
6. SK Inpassing
7. FC. Ijazah
9. Surat Penugasan
dinkes
A

LAMA
dinkes
A KREDIT
JULI S/D DESEMBER 2016
02 198401 2001
02 198401 2001
III c/1 April 2014
2 Januari 1963
danan
enyelia
mas Karawaci Baru
N I L A I
4.860 308.242
- 63.000
- 60.000
- 3.000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
4.860 237.142
- -
0.305 1.240
- -
0.138 0.576
0.169 0.603
- 0.003
0.288 1.014
- -
0.141 0.584
- -
- 0.011
- -
0.246 0.930
- -
0.268 1.126
0.226 0.926
- -
1.032 4.410
- -
0.750 3.180
0.057 0.376
- -
0.140 1.120
- -
dinkes
- -
- -
- -
- -
- 0.005
- 0.204
- -
0.500 3.120
0.600 4.100
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 8.100
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 7.050
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
4.860 315.292
KEPALA

19591204 198403 2003
dinkes
EGAWAI
Tangerang, ………………………………
TIM PENILAI
0
0
dinkes
( D U P A K )
Bidan Penyelia
Masa Penilaian : JANUAR
I
A

LAMA
UNSUR UTAMA 308.242
I PENDIDIKAN 63.000
dinkes
A

LAMA
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

2. PAK terakhir
3. DUPAK
6. SK Inpassing
7. FC. Ijazah
9. Surat Penugasan
dinkes
A

LAMA
dinkes
A KREDIT
JANUARI S/D JUNI 0
hyuni
102 198401 2001
102 198401 2001
2 Januari 1963
idanan
Penyelia
mas Karawaci Baru
N I L A I
0.020 308.262
- 63.000
- 60.000
- 3.000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0.020 237.162
- -
0.020 1.260
- -
- 0.576
- 0.603
- 0.003
- 1.014
- -
- 0.584
- -
- 0.011
- -
- 0.930
- -
- 1.126
- 0.926
- -
- 4.410
- -
- 3.180
- 0.376
- -
- 1.120
- -
dinkes
- -
- -
- -
- -
- 0.005
- 0.204
- -
- 3.120
- 4.100
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 8.100
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 7.050
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0.020 315.312
KEPALA

19591204 198403 2003
dinkes
Penyelia
Tangerang, ………………………………
TIM PENILAI
0
0
dinkes
( D U P A K )
Bidan Penyelia
Masa Penilaian : JULI S/
I
9 Unit kerja Puskesmas Karawaci B
A

LAMA
UNSUR UTAMA 308.262
I PENDIDIKAN 63.000
dinkes
A

LAMA
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

2. PAK terakhir
3. DUPAK
6. SK Inpassing
7. FC. Ijazah
9. Surat Penugasan
dinkes
A

LAMA
dinkes
A KREDIT
JULI S/D DESEMBE 0
hyuni
102 198401 2001
102 198401 2001
02 Januari 1963
bidanan
Penyelia
mas Karawaci Baru
N I L A I
- 308.262
- 63.000
- 60.000
- 3.000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 237.162
- -
- 1.260
- -
- 0.576
- 0.603
- 0.003
- 1.014
- -
- 0.584
- -
- 0.011
- -
- 0.930
- -
- 1.126
- 0.926
- -
- 4.410
- -
- 3.180
- 0.376
- -
- 1.120
- -
dinkes
- -
- -
- -
- -
- 0.005
- 0.204
- -
- 3.120
- 4.100
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 8.100
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 7.050
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0.000 315.312
KEPALA

19591204 198403 2003
dinkes
PEGAWAI
Tangerang, ………………………………
TIM PENILAI
0
0
dinkes
HOME
REKAPITULASI PENETAPAN ANGKA KREDIT
Bidan Penyelia
Masa Penilaian : TAHUN 2014 S/D 0
I
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT
LAMA 2014 2015 2016
SMT I SMT II SMT I SMT II SMT I SMT II
UNSUR UTAMA 249.714 2.734 3.512 4.697 38.827 3.898 4.860
I PENDIDIKAN 28.000 - - - 35.000 - -
Pendidikan Formal 25.000 - - - 35.000 - -
Pendidikan dan Pelatihan mendapat STTPL 3.000 - - - - - -
Lamanya lebih dari 960 jam - - - - - - -
Lamanya 641 s/d 960 jam - - - - - - -
Lamanya 481 s/d 640 jam - - - - - - -
Lamanya 161 s/d 480 jam - - - - - - -
Lamanya 81 s/d 160 jam - - - - - - -
Lamanya 30 s/d 80 jam - - - - - - -
Prajabatan ( Untuk yang baru PNS ) - - - - - - -
II PELAYANAN KEBIDANAN 213.614 2.734 3.512 4.697 3.827 3.898 4.860
A. Persiapan pelayanan kebidanan - - - - - - -
Mempersiapkan pelayanan kebidanan - 0.165 0.160 0.215 0.190 0.205 0.305
B. Pengkajian kepada klien/pasien - - - - - - -
Melaksanakan anamnesa pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan - 0.046 0.067 0.123 0.090 0.112 0.138
Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan - 0.042 0.064 0.116 0.109 0.103 0.169
dinkes
LAMA 2014 2015 2016
Pengambilan bahan laboratorium sekret vagina - 0.003 - - - - -
Pengambilan bahan laboratorium sekret serviks - 0.021 0.111 0.153 0.195 0.246 0.288
C. Penegakan diagnosa kebidanan - - - - - - -
Membuat diagnosa kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan - 0.050 0.074 0.108 0.095 0.116 0.141
D. Pelaksanaan kolaborasi - - - - - - -
Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kebida - 0.011 - - - - -
E. Penyusunan rencana operasional asuhan kebidanan - - - - - - -
Menyusun rencana AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan - 0.068 0.128 0.130 0.174 0.184 0.246
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan - - - - - - -
Melakukan persiapan AsKeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan - 0.076 0.114 0.206 0.236 0.226 0.268
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan - 0.070 0.138 0.176 0.116 0.200 0.226
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan - - - - - - -
Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan - 0.390 0.576 0.912 0.732 0.768 1.032
H. Pelaksanaan KIE - - - - - - -
Melaksanakan KIE pada pasien kasus fisiologis bermasalah - 0.300 0.594 0.594 0.450 0.492 0.750
Melaksanakan KIE pada pasien kasus patologis kebidanan - 0.044 0.075 0.090 0.059 0.051 0.057
I. Rujukan asuhan kebidanan - - - - - - -
Melakukan rujukan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis - 0.145 0.205 0.340 0.125 0.165 0.140
Melakukan rujukan asuhan kebidanan pada pasien kasus patologis kebidanan - - - - - - -
J. Evaluasi Asuhan kebidanan - - - - - - -
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan kasus fisiologis bermasalah - - - - - - -
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan kasus patologis kebidanan - - - - - - -
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan - - - - - - -
Melakukan dokumentasi pelayanan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah - 0.005 - - - - -
Melakukan dokumentasi pelayanan kebidanan pada kasus patologis kebidanan - 0.068 0.056 0.044 0.036 - -
L. Pelayanan kesehatan masyarakat - - - - - - -
Melakukam pembinaan pada posyandu, dasa wisma - 0.580 0.500 0.540 0.420 0.580 0.500
Melakukan pembinaan pada kader, dukun beranak, keluarga risti - 0.650 0.650 0.950 0.800 0.450 0.600
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
dinkes
LAMA 2014 2015 2016
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
III PENGAMBANGAN PROFESI 8.100 - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
UNSUR PENUNJANG 7.050 - - - - - -
Peran serta dalam unsur penunjang - - - - - - -
Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG ### 256.764 2.734 3.512 4.697 38.827 3.898 4.860
dinkes
0 JUMLAH
SMT I SMT II
0.020 - 58.548
- - 63.000
- - 60.000
- - 3.000
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
0.020 - 237.162
- - -
0.020 - 1.260
- - -
- - 0.576
- - 0.603
dinkes
0 JUMLAH
SMT I SMT II
- - 0.003
- - 1.014
- - -
- - 0.584
- - -
- - 0.011
- - -
- - 0.930
- - -
- - 1.126
- - 0.926
- - -
- - 4.410
- - -
- - 3.180
- - 0.376
- - -
- - 1.120
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - 0.005
- - 0.204
- - -
- - 3.120
- - 4.100
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
dinkes
0 JUMLAH
SMT I SMT II
- - -
- - -
- - -
- - 8.100
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - 7.050
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
0.020 0.000 315.312
dinkes
HOME LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL
Bidan Penyelia
SEMESTER I TAHUN 2014
N a m a : Sri Wahyuni Unit Organisasi : Puskesmas
NIP : 19630102 198401 2001 Kabupaten / Kota : Kota Tangera
Jabatan : Bidan Penyelia Propinsi : Banten
Pangkat/Gol.Ruang: Penata/ III c/1 April 2014
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

Jan. Feb. Mart Mar Mei Juni
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal - - - - - -
Pendidikan dan Pelatihan mendapat STTPL - - - - - -
Lamanya lebih dari 960 jam - - - - - -
Lamanya 641 s/d 960 jam - - - - - -
Lamanya 481 s/d 640 jam - - - - - -
Lamanya 161 s/d 480 jam - - - - - -
Lamanya 81 s/d 160 jam - - - - - -
Lamanya 30 s/d 80 jam - - - - - -
Prajabatan ( Untuk yang baru PNS ) - - - - - -
A. Persiapan pelayanan kebidanan - - - - - -
B. Pengkajian kepada klien/pasien - - - - - -
Melaksanakan anamnesa pada kasus patologis kegawatdaru 11 7 5 7 6 10
Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus patologis kegawatdar 7 5 5 8 9 8
Pengambilan bahan laboratorium sekret vagina - 1 - - - -
Pengambilan bahan laboratorium sekret serviks 1 - - 4 1 1
C. Penegakan diagnosa kebidanan - - - - - -
Membuat diagnosa kebidanan pada kasus patologis kegawat 5 13 5 9 7 11
D. Pelaksanaan kolaborasi - - - - - -
Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada ka 4 4 3 - - -
E. Penyusunan rencana operasional asuhan kebidanan - - - - - -
Menyusun rencana AsKeb pada kasus patologis kegawatdaru 14 4 6 4 1 5
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan - - - - - -
Melakukan persiapan AsKeb pada kasus patologis kegawatda 5 3 2 7 11 10
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawat 9 4 10 4 2 6
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan - - - - - -
Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis kega 6 12 12 13 8 14
H. Pelaksanaan KIE - - - - - -
I. Rujukan asuhan kebidanan - - - - - -
Melakukan rujukan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisio 5 2 2 6 5 9
Melakukan rujukan asuhan kebidanan pada pasien kasus pat - - - - - -
J. Evaluasi Asuhan kebidanan - - - - - -
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan kasus fisiologis berma - - - - - -
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan kasus patologis kebid - - - - - -
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan - - - - - -
Melakukan dokumentasi pelayanan kebidanan pada kasus fisi - 1 - - - -
Melakukan dokumentasi pelayanan kebidanan pada kasus pat 5 4 9 4 4 8
L. Pelayanan kesehatan masyarakat - - - - - -
Melakukan pembinaan pada kader, dukun beranak, keluarga ri 2 2 3 2 2 2
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
III PENGAMBANGAN PROFESI - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
UNSUR PENUNJANG
Peran serta dalam unsur penunjang - - - - - -
Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Mengetahui :
KEPALA

19591204 198403 2003
GIATAN JABATAN FUNGSIONAL

Kota Tangerang
JUM KET
552
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
552
- -
33 kegiatan
- -
46 pasien
42 pasien
1 pasien
7 pasien
- -
50 kegiatan
- -
11 kegiatan
- -
34 rencana
- -
38 kegiatan
35 kegiatan
- -
65 kegiatan
- -
50 pasien
34 pasien
- -
29 pasien
- pasien
- -
- laporan
- laporan
- -
1 laporan
34 laporan
- -
29 laporan
13 laporan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Bidan Penyelia
SEMESTER II TAHUN 2014

Jul. Ags. Sept. Okt. Nov. Des.
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Lamanya 641 s/d 960 jam - - - - - -
Lamanya 481 s/d 640 jam - - - - - -
Lamanya 161 s/d 480 jam - - - - - -
Lamanya 81 s/d 160 jam - - - - - -
Lamanya 30 s/d 80 jam - - - - - -
Pengambilan bahan laboratorium sekret vagina - - - - - -
Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada ka - - - - - -
Melakukan dokumentasi pelayanan kebidanan pada kasus fisi - - - - - -
Melakukan dokumentasi pelayanan kebidanan pada kasus pat 6 3 1 2 12 4
Melakukam pembinaan pada posyandu, dasa wisma 5 5 - 5 5 5
Melakukan pembinaan pada kader, dukun beranak, keluarga ri 4 3 - 1 2 3
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
UNSUR PENUNJANG
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Mengetahui :
KEPALA

19591204 198403 2003

Kota Tangerang
JUM KET
824
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
824
- -
32 kegiatan
- -
67 pasien
64 pasien
- pasien
37 pasien
- -
74 kegiatan
- -
- kegiatan
- -
64 rencana
- -
57 kegiatan
69 kegiatan
- -
96 kegiatan
- -
99 pasien
58 pasien
- -
41 pasien
- pasien
- -
- laporan
- laporan
- -
- laporan
28 laporan
- -
25 laporan
13 laporan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Bidan Penyelia

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Lamanya 641 s/d 960 jam - - - - - -
Lamanya 481 s/d 640 jam - - - - - -
Lamanya 161 s/d 480 jam - - - - - -
Lamanya 81 s/d 160 jam - - - - - -
Lamanya 30 s/d 80 jam - - - - - -
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan - - 2 - - -
Melakukan dokumentasi pelayanan kebidanan pada kasus pat 8 4 4 3 3 -
Melakukan pembinaan pada kader, dukun beranak, keluarga ri 3 3 3 4 3 3
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
UNSUR PENUNJANG
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Mengetahui :
KEPALA

19591204 198403 2003

Kota Tangerang
JUM KET
1,155
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1,155
- -
43 kegiatan
- -
123 pasien
116 pasien
- pasien
51 pasien
- -
108 kegiatan
- -
- kegiatan
- -
65 rencana
- -
103 kegiatan
88 kegiatan
2 -
152 kegiatan
- -
99 pasien
69 pasien
- -
68 pasien
- pasien
- -
- laporan
- laporan
- -
- laporan
22 laporan
- -
27 laporan
19 laporan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Bidan Penyelia

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Pendidikan Formal - 35 - - - -
Lamanya 641 s/d 960 jam - - - - - -
Lamanya 481 s/d 640 jam - - - - - -
Lamanya 161 s/d 480 jam - - - - - -
Lamanya 81 s/d 160 jam - - - - - -
Lamanya 30 s/d 80 jam - - - - - -
Melakukan rujukan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisio 9 6 4 - 2 4
Melakukan dokumentasi pelayanan kebidanan pada kasus pat - - 2 - 8 8
Melakukan pembinaan pada kader, dukun beranak, keluarga ri 2 1 - 1 5 7
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
UNSUR PENUNJANG
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Mengetahui :
KEPALA

19591204 198403 2003

Kota Tangerang
JUM KET
1,017
35
35
-
-
-
-
-
-
-
-
982
- -
38 kegiatan
- -
90 pasien
109 pasien
- pasien
65 pasien
- -
95 kegiatan
- -
- kegiatan
- -
87 rencana
- -
118 kegiatan
58 kegiatan
- -
122 kegiatan
- -
75 pasien
45 pasien
- -
25 pasien
- pasien
- -
- laporan
- laporan
- -
- laporan
18 laporan
- -
21 laporan
16 laporan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Bidan Penyelia

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Lamanya 641 s/d 960 jam - - - - - -
Lamanya 481 s/d 640 jam - - - - - -
Lamanya 161 s/d 480 jam - - - - - -
Lamanya 81 s/d 160 jam - - - - - -
Lamanya 30 s/d 80 jam - - - - - -
Melaksanakan KIE pada pasien kasus patologis kebidanan 6 10 - 3 10 10
Melakukan rujukan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisio 9 5 - 3 6 10
Melakukan dokumentasi pelayanan kebidanan pada kasus pat - - - - - -
Melakukan pembinaan pada kader, dukun beranak, keluarga ri 1 2 2 - 2 2
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
III PENGAMBANGAN PROFESI - - - - 1 -
- - - - - 1 -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
UNSUR PENUNJANG
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Mengetahui :
KEPALA

19591204 198403 2003

Kota Tangerang
JUM KET
1,080
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1,079
- -
41 kegiatan
- -
112 pasien
103 pasien
- pasien
82 pasien
- -
116 kegiatan
- -
- kegiatan
- -
92 rencana
- -
113 kegiatan
100 kegiatan
- -
128 kegiatan
- -
82 pasien
39 pasien
- -
33 pasien
- pasien
- -
- laporan
- laporan
- -
- laporan
- laporan
- -
29 laporan
9 laporan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
1 -
1 -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Bidan Penyelia

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Lamanya 641 s/d 960 jam - - - - - -
Lamanya 481 s/d 640 jam - - - - - -
Lamanya 161 s/d 480 jam - - - - - -
Lamanya 81 s/d 160 jam - - - - - -
Lamanya 30 s/d 80 jam - - - - - -
Melakukan pembinaan pada kader, dukun beranak, keluarga ri - 2 - 1 3 6
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
UNSUR PENUNJANG
Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta - - - 1 1 -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Mengetahui :
KEPALA

19591204 198403 2003

Kota Tangerang
JUM KET
1,381
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1,381
- -
61 kegiatan
- -
138 pasien
169 pasien
- pasien
96 pasien
- -
141 kegiatan
- -
- kegiatan
- -
123 rencana
- -
134 kegiatan
113 kegiatan
- -
172 kegiatan
- -
125 pasien
44 pasien
- -
28 pasien
- pasien
- -
- laporan
- laporan
- -
- laporan
- laporan
- -
25 laporan
12 laporan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
2
- -
2 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Bidan Penyelia
SEMESTER I TAHUN 0

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Lamanya 641 s/d 960 jam - - - - - -
Lamanya 481 s/d 640 jam - - - - - -
Lamanya 161 s/d 480 jam - - - - - -
Lamanya 81 s/d 160 jam - - - - - -
Lamanya 30 s/d 80 jam - - - - - -
Mempersiapkan pelayanan kebidanan - - - - - 4
Melaksanakan anamnesa pada kasus patologis kegawatdaru - - - - - -
Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus patologis kegawatdar - - - - - -
Pengambilan bahan laboratorium sekret serviks - - - - - -
Membuat diagnosa kebidanan pada kasus patologis kegawat - - - - - -
Menyusun rencana AsKeb pada kasus patologis kegawatdaru - - - - - -
Melakukan persiapan AsKeb pada kasus patologis kegawatda - - - - - -
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawat - - - - - -
Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis kega - - - - - -
Melaksanakan KIE pada pasien kasus fisiologis bermasalah - - - - - -
Melaksanakan KIE pada pasien kasus patologis kebidanan - - - - - -
Melakukan rujukan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisio - - - - - -
Melakukam pembinaan pada posyandu, dasa wisma - - - - - -
Melakukan pembinaan pada kader, dukun beranak, keluarga ri - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
UNSUR PENUNJANG
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Mengetahui :
KEPALA

19591204 198403 2003

Kota Tangerang
JUM KET
4
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
- -
4 kegiatan
- -
- pasien
- pasien
- pasien
- pasien
- -
- kegiatan
- -
- kegiatan
- -
- rencana
- -
- kegiatan
- kegiatan
- -
- kegiatan
- -
- pasien
- pasien
- -
- pasien
- pasien
- -
- laporan
- laporan
- -
- laporan
- laporan
- -
- laporan
- laporan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Bidan Penyelia
SEMESTER II TAHUN 0

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Lamanya 641 s/d 960 jam - - - - - -
Lamanya 481 s/d 640 jam - - - - - -
Lamanya 161 s/d 480 jam - - - - - -
Lamanya 81 s/d 160 jam - - - - - -
Lamanya 30 s/d 80 jam - - - - - -
Mempersiapkan pelayanan kebidanan - - - - - -
Melaksanakan anamnesa pada kasus patologis kegawatdaru - - - - - -
Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus patologis kegawatdar - - - - - -
Pengambilan bahan laboratorium sekret serviks - - - - - -
Membuat diagnosa kebidanan pada kasus patologis kegawat - - - - - -
Menyusun rencana AsKeb pada kasus patologis kegawatdaru - - - - - -
Melakukan persiapan AsKeb pada kasus patologis kegawatda - - - - - -
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawat - - - - - -
Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologis kega - - - - - -
Melaksanakan KIE pada pasien kasus fisiologis bermasalah - - - - - -
Melaksanakan KIE pada pasien kasus patologis kebidanan - - - - - -
Melakukan rujukan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisio - - - - - -
Melakukam pembinaan pada posyandu, dasa wisma - - - - - -
Melakukan pembinaan pada kader, dukun beranak, keluarga ri - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
UNSUR PENUNJANG
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Mengetahui :
KEPALA

19591204 198403 2003

Kota Tangerang
JUM KET
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
- kegiatan
- -
- pasien
- pasien
- pasien
- pasien
- -
- kegiatan
- -
- kegiatan
- -
- rencana
- -
- kegiatan
- kegiatan
- -
- kegiatan
- -
- pasien
- pasien
- -
- pasien
- pasien
- -
- laporan
- laporan
- -
- laporan
- laporan
- -
- laporan
- laporan
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Dupak IIId Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak IIId Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROGRAM AN

2014 2015 2016 0

SRT PRYT SRT PRYT SRT PRYT SRT PRYT SRT

1) Pendidikan Formal : 25.000

KEPEGAWAIAN DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

Kepegawaian Dinkes Kota Tangerang

Kepegawaian Dinkes Kota Tangerang

Kepegawaian Dinkes Kota Tangerang

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 2 3 3

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

Mengetahui : Tangerang, ………………………….

Drg. Hj. Koessarijani. P Sri Wahyuni

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 3

Drg. Hj. Koessarijani. P Sri Wahyuni

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 3 3 2 10

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

Mengetahui : Tangerang, ………………………….

Drg. Hj. Koessarijani. P Sri Wahyuni

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 2

Mengetahui : Tangerang, ………………………….

Drg. Hj. Koessarijani. P Sri Wahyuni

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2

Mengetahui : Tangerang, ………………………….

Drg. Hj. Koessarijani. P Sri Wahyuni

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

UNSUR UTAMA 104

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2 6

Drg. Hj. Koessarijani. P Sri Wahyuni

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

UNSUR UTAMA 169

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebida 1 2 1 2 1 3 1 1 1 13

Mengetahui : Tangerang, ………………………….

Drg. Hj. Koessarijani. P Sri Wahyuni

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

UNSUR UTAMA 101

KEPEG DINKES KOTA TANGERANG

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 3 3 3 9