DAFTAR TERPERINCI ALAT PERLENGKAPAN

APOTEK BAROKAH

No. Uraian Persyaratan Kenyataan Keterangan

A. Bangunan dan kelengkapannya
1. Bangunan apotek
 · R. Peracikan dan

penyerahan obat

 · R. Administrasi dan R.

kerja apoteker

 · Toilet

2. Kelengkapan bangunan apotek

 · Sumber air
 · Sumber penerangan
 · Alat pemadam
 · Ventilasi
 · Sanitasi
 · Papan nama APA
 · Billboard nama apotek

B. Persyaratan perlengkapan kerja

1 Perlengkapan alat kerja
1. Alatpengolahan/peracikan

 Gelas Ukur

10 ml

100 m

250 ml

 Labu Erlenmeyer
100 ml

250 ml

1000 ml

 Gelas piala

100 ml

500 ml

1000 ml

 Kompor pemanas
 Erlenmeyer

250 ml

500 ml

1000 ml

 Mortir

5 cm

10 m

>10 cm

 Penangan air
 Spatel logam
 Spatel tanduk
 Thermometer skala

100C

 Timbangan mg + anak

timbangan

 Timbangan gr + anak

Timbangan
No Uraian Persyaratan Kenyataan Keterangan
2. Wadah

 Pot/botol
 Kertas perkamen
 Klip dan kantong

plastik

 Etiket (putih dan biru)

3. Tempat penyimpanan

 Lemari/rak obat
 Lemari narkotika
 Lemari psikotropika
 Lemari bahan

berbahaya

 Kulkas

C. Persyaratan perlengkapan administrasi

1. Perlengkapan Administrasi
 Blanko surat pesanan
 Blanko faktur penjualan
 Blanko nota penjualan
 Blanko salinan resep
 Blanki laporan narkotika dan
psikotropika
 Buku catatan pembelian
 Buku catatan penjualan
o Buku catatan narkotika dan
psikotropika
o Buku catatan racun dan
bahan berbahaya
o Kartu stok obat

2. Perlengkapan buku pedoman

1. Buku standar wajib
  Farmakope Ed IV

1995

 Kumpulan
 Peraturan UU

2. Buku lainnya

 IMMS/ISO
 Pharmakologi dan terapi

D. Persyaratan tenaga kerja

1. Daftar tenaga farmasi
 Nama APA
 Nama apoteker pendamping
 Nama asisten apoteker

2. Daftar tenaga non farmasi

 Petugas administrasi
 Juru resep
 Contoh Etiket

APOTEK BAROKAH APOTEK BAROKAH

SIA SIA
APA : Alviatul Khufah, S.Farm, APA : Alviatul Khufah, S.Farm.
Apt. Apt
SIK SIK
Jl. RE.Martadinata Rt.1 Jl. RE.Martadinata
Banjarmasin Rt.1 Banjarmasin

Telp.085754442624 Telp 085754442624

No Tgl No Tgl
Nama Nama
Tablet
sehari X Kapsul sehari X
Bungkus
Sebelum / Sesudah Makan Sebelum / Sesudah Makan
Semoga Cepat Sembuh Semoga Cepat Sembuh

APOTEK BAROKAH
SIA
APA : Alviatul Khufah, S.Farm.
Apt
SIK
Jl. RE.Martadinata Rt.1
Banjarmasin

Telp 085754442624
No Tgl
Nama

sehari X

Obat Luar
Semoga Cepat Sembuh
 Contoh Copy Resep

APOTEK BAROKAH
SIA
APA : Alviatul Khufah, S.Farm. Apt
SIK
Jl. RE.Martadinata No.10 Rt.1
Banjarmasin

Telp 0857-5444-2624
Nomor : Pro :
Tanggal
R/ : Tanggal :
Dokter :

COPY RESEP

R/

Pcc
 Contoh Nota

APOTEK BAROKAH Banjarmasin,

SIA
APA :Alviatul Khufah, S.Farm. Apt Tuan ……………………
SIK ……………………
Jl. RE.Martadinata No.10 Rt.1
Banjarmasin

Telp 0857-5444-2624 Di……………………

Nota No : …………………….

BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA JUMLAH

Jumlah Rp.

Hormat kami,
 Contoh Kuitansi

No. Kwitansi :

Sudah Diterima Dari : ………………………………………………………………………..

APOTEK BAROKAH

SIA

Jl.RE.Martadinata No.10 Rt.1

APA : Alviatul Khufah , S.Farm. Apt

SIK

Banyak Uang :

Untuk Pembayaran Obat-obat dengan Resep dari :

No : ……… Tgl ………….. No : ……… Untuk : ………………… Jumlah ………………

No : ……… Tgl ………….. No : ……… Untuk : ………………… Jumlah ………………

No : ……… Tgl ………….. No : ……… Untuk : ………………… Jumlah ………………

Banjarmasin, ……………………….

JUMLAH
 SURAT IZIN ASISTEN APOTEKER

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Kepada YTH. :

Asisten Apoteker (SIKAA) Kepala Dinas Kesehatan

Kota Banjarmasin

di-

Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Alviatul Khufah

Alamat :JL. RE.Martadinata NO.10 RT. 1 Banjarmasin

No. Telp / HP :085754442624

Tempat, tanggal lahir :Batulicin, 13 Mei 1993 Kal-Sel

Nomor SIK / SIAA : 213/312

Lulusan / Tahun : 2011/2012

Alamat Tempat Bekerja :Jl. RE. Martadinata NO. 10 RT. 1 Banjarmasin

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Asisten
Apoteker (SIKAA).

Bersama Permohonan ini dilampirkan :

1. Foto Copy Ijazah Asisten Apoteker

2. Foto Copy SIK / SIAA yang masih berlaku
3. Foto Copy KTP
4. Pas foto sebanyak 4×6 sebayak 3 ( Tiga ) lembar
5. Surat keterangan dari Pimpinan Sarana Kefarmasian atau Apoteker Penanggung Jawab

Demikian atas perhatiannya Bapak / Ibu Kami Ucapkan Terima Kasih.

Banjarmasin, .24 Mei 2013

…………………………….

Pemohon (Alviatul Khufah)

Materai Rp. 6000,-

(……………………………………………….)
 SURAT IZIN APOTEKER

SURAT IZIN KERJA APOTEKER

Lampiran : 1 (satu) bendel

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Apoteker

Kepada Yth

Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin

Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Alviatul Khufah S.fram.,Apt

Alamat :Jl. RE.Martadinata No.10.Rt.1 Banjarmasin

Tempat, Tgl lahir :Batulicin, 13 Mei 1993 Kal-Sel

No. STRA :342/123

Ijazah terakhir :

Lulusan dari, tahun : 3013/2014

Tempat bekerja :Jl. RE.Martadinata No.10 Rt. 1 Banjarmasin

No. Telp. :085754442624

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin kerja apoteker :

Alamat Praktek :Jl.RE.Martadinata No.10. Rt.1

Hari/Jam Praktek :senin-minggu. 08.00 sampai 22.00 WITA

Pemilik Bangunan :Aviatul khufah

Bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku

2. Fotocopy surat tanda registrasi apoteker (STRA) yang masih berlaku
3. Fotocopy ijazah apoteker yang di legalisir
4. Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP
5. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas kefarmasian atau apoteker penanggung jawab
yang menyatakan masih bekerja pada fasilitas yang bersangkutan
6. Pas foto ukuran 4×6 sebanayak 2 lembar

Demikian permohonan ini disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terima
kasih.

Banjarmasin, 24 mei 2013

Pemohon(Alviatul Khufah)
 SURAT KETERANGAN SEHAT DOKTER

Nama :Alviatul Khufah

Kewarganegaraan :WNI(warga negara indonesia)

Tempat/tanggal lahir :Batulicin, 13 Mei 1993 kal-sel

Alamat :Jl.RE.Martadinata No.10 Rt.1 Banjarmasin

No. Telepon :085754442624

Email :viakhufah_gmail.com

Dinyatakan sehat secara fisik dan mental dan juga bebas dari penggunaan obat-obatan terlarang

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat.

Pernyataan ini dibuat di Banjarmasin, tanggal 24 mei 2013

Nama Dokter :dr. Santoso

Tempat praktek :Jl. S.parman No. 14. Rt. 6

Tanda tangan :

( stempel dokter/rumah sakit)

Jakarta, 24 Mei 2013

 SURAT KETERANGAN

Menerangkan bahwa :

Nama :Alviatul Khufah

Kelamin : Perempuan

Umur : 20 tahun

Alamat :Jl.RE.Martadinata No.10. Rt.1 Banjarmasin

Pada pemeriksaan mata didapat :

Mata bagian luar :

Tajam penglihatan tanpa/dengan kacamata

Kanan (OD) :

Kiri (OS) :

Penglihatan warna : Test Warna TSIHARA

Yang diperiksa, Dokter yang memeriksa,

Alviatul Khufah dr. Kristiani