Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR TRANSFER PASIEN

Nama Pasien No. Rekam Medik


Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir / Umur : Tanggal Masuk :
DPJP : Ruang/Kamar :
Dokter Konsulan 1 : Tanggal & Jam Pindah :
Dokter Konsulan 2 : Pindah Keruang / Kamar :
Diagnosa Masuk : Diagnosa Sekarang :
I. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Pemeriksaan Tanda-tanda Vital: Tensi : mmHg, Suhu: ◦C, Nadi: x/mnt, Pernafasan: x/mnt
Keluhan :
Riwayat Penyakit :
Riwayat Alergi :
Alasan Pindah Ruangan :
II. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK YANG SUDAH DILAKUKAN
Laboratorium:
EKG :
Rontgen :
USG
Lain - lain :
III. TINDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKUKAN

VI. PEMBERIAN THERAPI


Infus :

Obat Injeksi :
1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.
Obat Oral :
1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.
Lain- lain :