I Berangkat dari UPTD Puskesmas Pattiro Mampu

( Tempat Kedudukan )
Ke Desa Tocina
Pada Tanggal 12 Maret 2018

Kepala Puskesmas UPTD Puskesmas Pattiro Mampu

MUHAMMAD NATSIR, SKM

Pangkat : PENATA TK 1
NIP. : 19670427198803 1 004

II Tiba di : Desa Tocina Berangkat dari :Desa Tocina

Tanggal : 12 Maret 2018 Ke : UPTD Puskesmas Pattiro Mampu
Tanggal : 12 Maret 2018

MUHAMMAD ILHAM ,SE MUHAMMAD ILHAM ,SE

III Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal

............................................. .............................................

IV Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal

............................................... ...............................................

V Tiba di : Puskesmas Pattiro Mampu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : 12 Maret 2018 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Pattiro Mampu Kepala UPTD Puskesmas Pattiro Mampu

MUHAMMAD NATSIR, SKM MUHAMMAD NATSIR, SKM

Pangkat : PENATA TK 1 Pangkat : PENATA TK 1
NIP. :19670427198803 1 004 NIP :19670427198803 1 004

VI Catatan Lain - Lain

VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan akan kealpaannya. ( angka 8, lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan
tanggal, 30 April 1974 No B 296 / MK / I / 1974 )