Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama : RONNI SITORUS


NIM/NPM : 12306041
Perguruan Tinggi : INSTITUT TEKNOLOGI MEDAN (ITM)

Lampiran.

 SKCK ( Surat Keterangan Catatan Kepolisian ) Yang terbaru


 Transkip Nilai Mata Kuliah Peledakan ( lulus mata kuliah Peledakan)
 Surat Rekomendasi dari Himpunan Mahasiswa Teknik Pertambangan yang diketahui oleh ketua Jurusan
 Bukti Trasfer Biaya Pendaftaran

Sekretariat : jl. Dr. Susilo II No. 218, Grogol, Jakarta Barat, Indonesia
Telp:+62 21 567 2194, Mobile: +62 821 662 223 12, +62 812 737 235 43 e-mail: permata_indo@yahoo.com.
Website: www.permataindonesia.or.id