Askep BBLR Ruang Perinatologi
Askep BBLR Ruang Perinatologi
OLEH :
SUBEHAN
NIM. 141 490 135 120 033
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Bayi Ny.R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal lahir: Purbalingga, 01 Desember 2016 ,pukul 02.28 WIB
Nama ayah/ibu : Tn.H / Ny.R
Umur ayah/ibu : 25 tahun/ 21 tahun
Pekerjaan ayah : Buruh
Pendidikan ayah : SMP
Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga
Pendidikan ibu : SMP
Alamat/no. Telepon : Ds. Menjalin hilir rt 003 rw 001
Suku : Jawa
Agama : Islam
Dx Medis : Neonatus BBLR suspect Asfiksia
2. Natal
Awal Persalinan : Ibu mulai merasa mules (kenceng-kenceng)
pada tanggal 30 November 2014. Pukul 05.00
WIB. Kemudian pukul 08.15 WIB keluar
lendir dan air ketuban .
Lama Persalinan : 2 jam
Komplikasi persalinan : Tidak ada
BB : 1750 gram
Terapi yang diberikan : Injeksi oksitosin 5 unit, vitamin A 1 tablet
Cara melahirkan : Pervaginam
Tempat melahirkan : Rumah Sakit Goeteng Taroenadibrata
3. Postnatal
Usaha napas: Tanpa bantuan
Kebutuhan resusitasi: Tidak dilakukan resusitasi.
APGAR score 8/9/10
Obat-obatan yang diberikan pada neonatus : Vitamin K 5 mg, Gentamicin
tetes mata 1 tetes mata
Interaksi orang tua dan bayi : Ada interaksi
Kualitas baik lamanya ½ jam
Trauma lahir : Tidak ada
Narkosis : Tidak ada
Keluarnya urin/BAB : ada
Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna: bayi lahir spontan, tidak
letargis dan menangis keras, gerakan tanganyanya aktif. Bayi lahir
premature dengan umur kehamilan 29+2 minggu.
Keterangan:
: Perempuan : Klien
: Laki-laki
------ : Tinggal 1 rumah
: Garis keturunan : Garis perkawinan
V. RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung yang dapat dihubungi :
Semua anggota keluarga saling mendukung Ny.R . Keluarga yang bisa
dihubungi kakak perempuannya. Alamat yang bisa dihubungi adalah
Kalikajar RT/RW 03/03. Keluarga Ny.R mengatakan Ny R masih tinggal
satu rumah dengan orang tuanya.
2. Hubungan orang tua dengan bayi
Ibu Respon Ayah
Ya Menyentuh Ya
Ya Memeluk Tidak
Ya Berbicara Tidak
Ya Berkunjung Ya
Ya Kontak mata Ya
Ibu belum berinteraksi dengan bayi karena masih opname di Rs. Dr
Goeteng, sedangkan ayah hanya menyentuh bayi dan kontak mata saat
bayi belum masuk ruang perinatal.
3. Anak yang lain
Jenis Kelamin Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
4. Lingkungan rumah
Keluarga bayi Ny.R mengatakan Ny.R masih tinggal dengan orang
tuanya. Mereka tinggal di pedesaan. Disekitar rumahnya terdapat sawah.
Jarak ke puskesmas dekat
Beri tanda (√) pada istilah yang tepat dari data-data di bawah ini. Gambarkan
semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom komentar bila perlu:
1. Reflek
(√) Moro (√) Menggenggam (√) Menghisap
2. Tonus/ Aktivitas
a. ( ) Aktif ( ) Tenang (√ ) Letargi ( ) Kejang
b. (√) Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis
3. Kepala/ Leher
a. Fontanel anterior
(√) Lunak ( ) Tegas (√) Datar
( ) Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
(√) Tepat ( ) Terpisah (√) Menjauh
c. Gambaran wajah
(√) Simetris ( ) Asimetris
4. Mata
( ) Bersih (√) Sekret
5. THT
a. Telinga
(√) Normal ( ) Abnormal
b. Hidung
(√) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping hidung
c. Palatum
(√) Normal ( ) Abnormal
6. Abdomen
a. ( ) Lunak ( ) Tegas (√) Datar ( ) Kembung
b. Lingkar perut : 24 cm
c. Liver : (√) Kurang dari 2 cm ( ) lebih dari 2 cm
7. Toraks
a. (√) Simetris ( ) Asimetris
b. Retraksi : ( ) Derajat 0 (√) Derajat 1 ( ) Derajat 2
c. Klavikula : (√) Normal ( ) Abnormal
8. Paru-paru
a. Suara napas : (√) sama kanan kiri ( ) tidak sama kanan kiri
( ) Bersih ( ) Ronkhi ( ) Crackles (√) Wheezing
b. Bunyi napas
(√) Terdengar di semua lapang paru ( ) Tidak terdengar (√) Menurun
c. Respirasi
(√ ) Spontan Jumlah : 60 x/menit
(√ ) Sungkup/boxhead Jumlah : 2 liter/menit
( ) Ventilasi assisted CPAP
9. Jantung
(√) Bunyi Normal Sinus Rytm (NSR) : 143 x/menit
( ) Murmur
Waktu pengisian kapiler, batang tubuh : Kurang dari 2 detik
Ekstermitas kurang dari 2 detik
Nadi perifer
Lokasi nadi Kuat Lemah Tidak ada
Brachial kanan √
Brachial kiri √
Femoral kanan √
Femoral kiri √
10. Ekstremitas
(√) Semua ekstremitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
Ekstremitas atas dan bawah : (√) Simetris ( ) Asimetris
11. Umbilikus : Belum lepas, tidak ada infeksi pada tali pusat
12. Genital : Laki-laki, testes belum turun
13. Anus : Normal.
14. Spina : Normal, tidak ada benjolan.
15. Kulit : Warna kemerahan, turgor kulit jelek, kulit lembut
16. Suhu :
a. Suhu lingkungan/incubator : 36 oC
b. Suhu kulit : 36,6oC
DO :
- Tampak sesak nafas
- Px fisik dada dan
paru didapatkan
retraksi dinding dada
derajat 1 (ringan),
suara nafas terdengar
bersih, tidak ada
ronchi, crackels,
tetapi terdapat
wheezing
- Tidak ada pernafasan
cuping hidung.
- Terpasang O2
headbox 2 lt/mnt
- RR = 67 x/menit
- N = 143 x/menit
2 DS : Keluarga bayi Ny.R Thermoregulasi Timbunan lemak sub
mengatakan bayi lahir tidak efektif kutan tipis
premature pada usia
kehamilan 29+2
minggu
DO :
Bayi terlihat kecil,
timbunan lemak sub
kutan tipis, BB 1750
gram, tampak lemah,
dan akral teraba
dingin.
- Suhu = 36,6 oC
- Ditempatnya di
inkubator
02/12/2014 x 24 jam diharapkan klien dapat bernafas dengan 1. Pertahankan kepatenan jalan 1. Aliran O2 menurunkan
13.30 WIB adekuat nafas dengan memasang sesak napas pada bayi.
NOC : Respiratory status : ventilation head box dengan kecepatan
Kriteria hasil: aliran 2-5 liter/menit.
Indikator Skala 2. Buka jalan napas dengan 2. Untuk pertahankan
Awal Tujuan
02/12/2014 3x24 jam diharapkan diharapkan nutrisi pasien 1. Monitor jumlah nutrisi yang 1. Untuk mengetahui
13.30 WIB Terpenuhi masuk baik oral maupun sedini mungkin
NOC : Nutritional status : Food and fluid intake enteral. adanya tanda-tanda
Kriteria hasil 2. Berikan nutrisi melalui OGT bahaya.
menelan peningkatan/penurunan
3. Tidak terjadi penurunan 2 4 4. Monitor turgor kulit. BB
berat badan yang 4. Turgor kulit baik sebagai
berarti. salah satu indikator
Kett :
keberhasilan tindakan
1 : Tidak pernah menunjukan
5. Monitor mual dan muntah. 5. Memantau kemungkinan
2 : Jarang menunjukan
adanya uotput yang
3 : Kadang menunjukan
berlebih
4 : Sering menunjukan
6. Monitor kalori dan intake 6. Memantau jumlah intake
5 : Selalu menunjukan
nutrisi. yang diperlukan
IMPLEMENTASI
5. Mengauskultasi suara napas O : Bayi terlihat sesak napas, Suara napas vesikuler,
ada suara napas tambahan (wheezing)
Kamis,
04/12/2014 dx.1 S : Keluarga pasien menyatakan bayi masih sesak
13.30 WIB
1. Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan O : Terpasang head box dengan aliran oksigen 2
memasang head box dengan kecepatan aliran 2 liter/menit
liter/menit. S : -
2. Mengatur posisi ekstensi kepala O : Bayi menangis kuat, posisi kepala ekstensi
S:-
3. Memantau status pernafasan dan oksigenasi O : Pasien tidak terlihat sesak , O2 lancar 2 lt/menit
- - -
XV. EVALUASI KEPERAWATAN
- K/U cukup
- Warna kulit kemerahan (tidak sianosis), menangis kuat
- Tidak ada pernapasan cuping hidung
- Suara nafas vesikuler
- Terdapat suara nafas tambahan ronchi.
- Ada retraksi dinding dada derajat 1 (ringan)
- RR= 67 x/menit.
A : Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
Indikator Skala
Awal Tujuan Saat ini
- Bernafas mudah 2 5 2
- Tidak ada suara tambahan 2 5 2
- Ekspansi dada simetris 2 5 2
- Irama nafas normal 2 5 2
- Vital sign dalam batas normal 2 5 2
P : Lanjutkan intervensi
2. Selasa, 02/12/2014 dx.2 S : Ibu mengatakan badan bayinya teraba hangat.
Jam 16.30 WIB O:
- Suhu kulit dalam batas normal 36,5 – 37,5 0C, yaitu S = 36,6 0C.
- Tidak ada tanda hipertermia dan hipotermia.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal TTV : Nadi = 143 x/menit, RR = 67 x /menit,
dan S = 36,6 0C.
- Tidak terjadi sianosis pada jari-jari ataupun suhu tubuh yang tinggi.
A: Masalah termoregulasi teratasi.
Indikator Skala
Awal Tujuan Akhir
1. Suhu kulit berada dalam rentang 36,5C- 2 4 4
37,5C.
P : Pertahankan intervensi
menelan
3. Tidak terjadi penurunan berat badan 2 4 2
yang berarti.
P : Lanjutkan intervensi, monitoring kebutuhan nutrisi dan cairan sesuai kebutuhan, berikan
ASI/PASI tiap 3 jam sekali, monitor TTV dan kondisi umum bayi.
P : Lanjutkan intervensi
2. Rabu, 03/12/2014 dx.2 S : Ibu mengatakan badan bayinya teraba hangat.
Jam 16.15 WIB O:
- Suhu kulit dalam batas normal 36,5 – 37,5 0C, yaitu S = 36,5 0C.
- Tidak ada tanda hipertermia dan hipotermia.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal TTV : Nadi = 141 x/menit, RR = 64 x /menit,
dan S = 36,5 0C.
- Tidak terjadi sianosis pada jari-jari ataupun suhu tubuh yang tinggi.
A: Masalah termoregulasi teratasi.
Indikator Skala
Awal Tujuan Akhir
3. Suhu kulit berada dalam rentang 36,5C- 2 4 4
37,5C.
P : Pertahankan intervensi
P : Lanjutkan intervensi, monitoring kebutuhan nutrisi dan cairan sesuai kebutuhan, berikan
ASI/PASI tiap 3 jam sekali, monitor TTV dan kondisi umum bayi.
No. HARI/TGL/JAM No. DX EVALUASI (SOAP) TTD
1. Kamis, 04/12/2014 dx.1 S : Ibu mengatakan bayinya masih sesak nafas.
Jam 16.00 WIB O:
- K/U cukup
- Warna kulit kemerahan (tidak sianosis), menangis kuat
- Tidak ada pernapasan cuping hidung
- Suara nafas vesikuler
- Tidak terdapat suara nafas tambahan ronchi.
- Tidak ada retraksi dinding dada
- RR= 60 x/menit.
A : Masalah pola nafas tidak efektif teratasi
Indikator Skala
Awal Tujuan Saat ini
- Bernafas mudah 2 5 2
- Tidak ada suara tambahan 2 5 2
- Ekspansi dada simetris 2 5 2
- Irama nafas normal 2 5 2
- Vital sign dalam batas normal 2 5 2
P : Pertahankan intervensi
- Suhu kulit dalam batas normal 36,5 – 37,5 0C, yaitu S = 36,2 0C.
- Tidak ada tanda hipertermia dan hipotermia.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal TTV : Nadi = 142 x/menit, RR = 60 x /menit,
dan S = 36,2 0C.
- Tidak terjadi sianosis pada jari-jari ataupun suhu tubuh yang tinggi.
A: Masalah termoregulasi teratasi.
Indikator Skala
Awal Tujuan Akhir
5. Suhu kulit berada dalam rentang 36,5C- 2 4 4
37,5C.
P : Lanjutkan intervensi, monitoring kebutuhan nutrisi dan cairan sesuai kebutuhan, berikan
ASI/PASI tiap 3 jam sekali, monitor TTV dan kondisi umum bayi.