Anda di halaman 1dari 2

ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN

YANG MEMERLUKAN RUJUKAN TETAPI


TIDAK MUNGKIN DI LAKUKAN
No. Kode : /DT/UKP/NSM/2018
No. Revisi :-
DT Tanggal :
Terbit
Halaman :1
PUSKESMAS Armansyah.SKM.MSM
NISAM NIP.19800825201003001
No Dilaksanakan
Variabel
. Ya Tidak
ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN YANG MEMERLUKAN RUJUKAN TETAPI TIDAK
MUNGKIN DI LAKUKAN
1. Apakah Dokter melakukan pemeriksaan terhadap
pasien?
2. Jika dari hasil pemeriksaan, pasien termasuk kriteria
yang harus di rujuk, apakah Perawat memanggil
keluarga pasien ke ruang perawat?
3. Apakah dokter/perawat menjelaskan keadaan
pasien
4. Apakah Dokter/perawat memberikan alternatif
pilihan rumah sakit tujuan rujukan yang biasa di pilih
pasien atau keluarga pasien
5. Jika pasien/keluarga pasien menolak untuk di rujuk,
maka keluarga pasien di minta menandatangani
pernyataan penolakan rujukan
6. Apakah Pasien tetap menjalani perawatan di
puskesmas dengan menerima kemungkinan
dampak terburuk yang akan terjadi
TOTAL SKOR YA/TIDAK
SKOR MAKSIMAL

Keterangan Skoring :
Ya :
Tidak :0
Compliance Rate = Ya x 100
 Ya +  Tidak
= 10 x 100
 10 +  0
=...100....%

Auditor Auditee

( ...................................) (.......................................)
NIP: NIP: