Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN


RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 Telp. 3918301 – 31930808


Kotak Pos 1086 Fax. 3148991

SURAT KETERANGAN MEDIS


Yang bertanda tangan di bawah ini, dr Ahmad, Sp.F dokter Spesialis Forensik pada Departemen Ilmu Kedokteran
Forensik RSCM, dengan ini menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari seorang wanita bernama NY. Ayu,
Pedagang, usia 52 tahun, yang beralamat di Jl. Entah berantah, Jakarta Pusat, yang merupakan orangtua dari korban
A, dengan surat permintaannya tertanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu sebelas, maka pada tanggal tiga bulan
Januari tahun dua ribu sebelas, pukul sepuluh lewat empat puluh lima menit Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat
di Pusat Krisis Terpadu RSCM telah melakukan pemeriksaan terhadap korban, yang merupakan pasien dengan nomor
rekam medis 2000000, yang menurut surat tersebut memiliki identitas sebagai berikut:

Nama : B.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 11 tahun.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Entah Berantah, Jakarta Pusat.-----------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

1. Menurut ibu korban dan korban sekitar dua setengah jam sebelum pemeriksaan ( tanggal tiga bulan Januari tahun
dua ribu sebelas) mata kanan anaknya dilempar sebuah benda plastik oleh teman sekolah korban dari jarak sekitar
satu meter, saat itu korban sedang duduk dan pelaku berdiri. Setelah kejadian korban merasa perih dan keluar air
mata pada mata kanan, setelah dihapus pada tisu tampak sedikit darah. Pada saat, pemeriksaan korban masih
mengeluhkan perih pada matanya.------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum tampak sakit ringan. --------------------------------------------
3. Tinggi badan seratus lima puluh tujuh sentimeter dan berat badan lima puluh kilogram.---------------------------------------
4. Pada selaput kelopak mata atas kanan tampak berwarna lebih merah.-------------------------------------------------------------
5. Pemeriksaan oleh dr. Robby, SpM di bagian mata RSCM didapatkan hasil bengkak pada kelopak mata kanan
(edema palpebra OD).----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Terhadap korban diberikan obat tetes mata (cenfresh enam kali satu tetes mata kanan). ------------------------------------
7. Korban dipulangkan. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN

Pada pemeriksaan terhadap anak perempuan yang berusia lima belas tahun ini, ditemukan bengkak pada kelopak mata
kanan akibat kekerasan tumpul.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dengan menggunakan keilmuaan saya yang setinggi-
tingginya, sesuai dengan sumpah saya sebagai dokter. --------------------------------------------------------------------------------------

Jakarta, 3 Januari 2011

Diterima oleh yang bersangkutan/orangtua dokter pemeriksa

( Ny. Ayu) (dr. Ahmad, SpF)


NIP 2020200

CONTOH SURAT KETERANGAN MEDIS