PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULUKERTO
Jl. Bulukerto-Purwantoro No.32 Kode Pos 57697
Email : upt.puskesmasbulukerto@gmail.com

Bulukerto,

No. : Kepada Yth :

Sifat : Segera ..........................................
Lamp. : ..........................................
Hal : Undangan Di
...................................

Dengan hormat,

Mengharap kehadiran Ibu Balita besuk pada ;

Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat :
Keperluan :

Mengingat petingnya acara , mohon untuk hadir tepat waktu.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Bulukerto

SARNO,S.Kep.Ns
NIP.19630318 198511 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULUKERTO
Jl. Bulukerto-Purwantoro No.32 Kode Pos 57697
Email : upt.puskesmasbulukerto@gmail.com

Bulukerto,

No. : Kepada Yth :

Sifat : Segera ..........................................
Lamp. : ..........................................
Hal : Undangan Di
...................................

Dengan hormat,

Mengharap kehadiran Ibu Hamil besuk pada ;

Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat :
Keperluan :

Mengingat petingnya acara , mohon untuk hadir tepat waktu.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Bulukerto

SARNO,S.Kep.Ns
NIP.19630318 198511 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULUKERTO
Jl. Bulukerto-Purwantoro No.32 Kode Pos 57697
Email : upt.puskesmasbulukerto@gmail.com

Bulukerto,

No. : Kepada Yth :

Sifat : Segera ..........................................
Lamp. : ..........................................
Hal : Undangan Di
...................................

Dengan hormat,

Mengharap kehadiran Ibu Kader besuk pada ;

Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat :
Keperluan :

Mengingat petingnya acara , mohon untuk hadir tepat waktu.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Bulukerto

SARNO,S.Kep.Ns
NIP.19630318 198511 1 001
 DAFTAR HADIR KELAS IBU BALITA

Desa / Kelurahan :
Tanggal :

No NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

Kepala UPT Puskesmas Bulukerto Pelaksana

SARNO,S.Kep.Ns
NIP.19630318 198511 1 001
 DAFTAR HADIR KELAS IBU HAMIL

Desa / Kelurahan :
Tanggal :

No NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

Kepala UPT Puskesmas Bulukerto Pelaksana

SARNO,S.Kep.Ns
NIP.19630318 198511 1 001
 DAFTAR HADIR PENYULUHAN PTM DI KELOMPOK MASYARAKAT
Desa / Kelurahan :
Tanggal :

No NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15

16 16
17 17

18 18
19 19

20 20

21 21
22 22

23 23
24 24

25 25

Kepala UPT Puskesmas Bulukerto Pelaksana

SARNO,S.Kep.Ns
NIP.19630318 198511 1 001
 DAFTAR HADIR PERTEMUAN KADER TINGKAT KECAMATAN

Tempat :
Tanggal :

No NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17

18 18

19 19
20 20

21 21
22 22

23 23
24 24

25 25

26 26
27 27

28 28
29 29

30 30

31 31
32 32

33 33
34 34
35 35
36 36

37 37
38 38

39 39

40 40
41 41

42 42
43 43

44 44

45 45
46 46

47 47
48 48

49 49
50 50

51 51

52 52
53 53

54 54
55 55

56 56

57 57
58 58

59 59
60 60

Kepala UPT Puskesmas Bulukerto Pelaksana

SARNO,S.Kep.Ns
NIP.19630318 198511 1 001
 DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PERTEMUAN KADER TINGKAT
KECAMATAN

No NAMA ALAMAT JUMLAH UANG TANDA TANGAN

1 30.000 1
2 30.000 2
3 30.000 3
4 30.000 4
5 30.000 5
6 30.000 6
7 30.000 7
8 30.000 8
9 30.000 9
10 30.000 10
11 30.000 11
12 30.000 12
13 30.000 13
14 30.000 14
15 30.000 15
16 30.000 16

17 30.000 17

18 30.000 18
19 30.000 19

20 30.000 20
21 30.000 21

22 30.000 22
23 30.000 23

24 30.000 24

25 30.000 25
26 30.000 26

27 30.000 27
28 30.000 28

29 30.000 29

30 30.000 30
31 30.000 31

32 30.000 32
33 30.000 33

34 30.000 34
35 30.000 35

36 30.000 36
 37 30.000 37
38 30.000 38

39 30.000 39
40 30.000 40

41 30.000 41

42 30.000 42
43 30.000 43

44 30.000 44
45 30.000 45

46 30.000 46

47 30.000 47
48 30.000 48

49 30.000 49
50 30.000 50

51 30.000 51
52 30.000 52

53 30.000 53

54 30.000 54
55 30.000 55

56 30.000 56
57 30.000 57

58 30.000 58

59 30.000 59
60 30.000 60

JUMLAH 1.800.000

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bulukerto Bendahara BOK Pelaksana

Sarno, S.Kep.Ns Endang Widadi

NIP: 19630318 198511 1 001 NIP: 19761026 200701 2 009
 DAFTAR HADIR PERTEMUAN PEMANTAUAN STATUS GIZI
Tempat :
Tanggal :

No NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

Kepala UPT Puskesmas Bulukerto Pelaksana

SARNO,S.Kep.Ns
NIP.19630318 198511 1 001
 DAFTAR HADIR PERTEMUAN PEMANTAUAN STATUS GIZI

Tempat :
Tanggal :

No NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17

18 18

19 19
20 20

21 21
22 22

23 23
24 24

25 25

Kepala UPT Puskesmas Bulukerto Pelaksana

SARNO,S.Kep.Ns
NIP.19630318 198511 1 001
 DAFTAR HADIR PERTEMUAN PEMANTAUAN STATUS GIZI

Tempat :
Tanggal :

No NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15

16 16
17 17

18 18
19 19

20 20

21 21
22 22

23 23
24 24

25 25
26 26

27 27

28 28
29 29

30 30

Kepala UPT Puskesmas Bulukerto Pelaksana

SARNO,S.Kep.Ns
NIP.19630318 198511 1 001
 DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PEMANTAUAN STATUS GIZI

Desa / Kelurahan :
Tanggal :

No NAMA ALAMAT JUMLAH UANG TANDA TANGAN

1 30.000 1
2 30.000 2
3 30.000 3
4 30.000 4
5 30.000 5
6 30.000 6
7 30.000 7
8 30.000 8
9 30.000 9
10 30.000 10
11 30.000 11
12 30.000 12
13 30.000 13
14 30.000 14
15 30.000 15
16 30.000 16
17 30.000 17
18 30.000 18
19 30.000 19
20 30.000 20
21 30.000 21
22 30.000 22
23 30.000 23
24 30.000 24
25 30.000 25
26 30.000 26
27 30.000 27
28 30.000 28
29 30.000 29
30 30.000 30
JUMLAH 900.000

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bulukerto Bendahara BOK Pelaksana

Sarno, S.Kep.Ns Endang Widadi

NIP: 19630318 198511 1 001 NIP: 19761026 200701 2 009
 DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PEMANTAUAN STATUS GIZI

Desa / Kelurahan :
Tanggal :

No NAMA ALAMAT JUMLAH UANG TANDA TANGAN

1 30.000 1
2 30.000 2
3 30.000 3
4 30.000 4
5 30.000 5
6 30.000 6
7 30.000 7
8 30.000 8
9 30.000 9
10 30.000 10
11 30.000 11
12 30.000 12
13 30.000 13
14 30.000 14
15 30.000 15
16 30.000 16
17 30.000 17
18 30.000 18
19 30.000 19
20 30.000 20
21 30.000 21
22 30.000 22
23 30.000 23
24 30.000 24
25 30.000 25
JUMLAH 750.000

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bulukerto Bendahara BOK Pelaksana

Sarno, S.Kep.Ns Endang Widadi

NIP: 19630318 198511 1 001 NIP: 19761026 200701 2 009
 DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PEMANTAUAN STATUS GIZI

Desa / Kelurahan :
Tanggal :

No NAMA ALAMAT JUMLAH UANG TANDA TANGAN

1 30.000 1
2 30.000 2
3 30.000 3
4 30.000 4
5 30.000 5
6 30.000 6
7 30.000 7
8 30.000 8
9 30.000 9
10 30.000 10
11 30.000 11
12 30.000 12
13 30.000 13
14 30.000 14
15 30.000 15
16 30.000 16
17 30.000 17
18 30.000 18
19 30.000 19
20 30.000 20
JUMLAH 600.000

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bulukerto Bendahara BOK Pelaksana

Sarno, S.Kep.Ns Endang Widadi

NIP: 19630318 198511 1 001 NIP: 19761026 200701 2 009
 DAFTAR HADIR PENYULUHAN KELOMPOK MASYARAKAT
Tempat :
Tanggal :

No NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

Kepala UPT Puskesmas Bulukerto Pelaksana

SARNO,S.Kep.Ns
NIP.19630318 198511 1 001
 DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PENYULUHAN KELOMPOK
MASYARAKAT

Desa / Kelurahan :
Tanggal :

No NAMA ALAMAT JUMLAH UANG TANDA TANGAN

1 30.000 1
2 30.000 2
3 30.000 3
4 30.000 4
5 30.000 5
6 30.000 6
7 30.000 7
8 30.000 8
9 30.000 9
10 30.000 10
JUMLAH 300.000

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bulukerto Bendahara BOK Pelaksana

Sarno, S.Kep.Ns Endang Widadi

NIP: 19630318 198511 1 001 NIP: 19761026 200701 2 009