PEMERINTAH KABUPATEN ACEH PEMERINTAH KABUPATEN ACEH

TAMIANG TAMIANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
Dinkes.Kab.
UPTD PUSKESMAS BANDAR PUSAKA Dinkes.Kab.
UPTD PUSKESMAS BANDAR PUSAKA
UPTD Puskesmas UPTD Puskesmas
Aceh Tamiang Kecamatan Bandar Pusaka, Kode Pos : 24478 Bandar Pusaka Aceh Tamiang Kecamatan Bandar Pusaka, Kode Pos : 24478 Bandar Pusaka

KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT

PADA UPTD PUSKESMAS BANDAR PUSAKA KABUPATEN ACEH TAMIANG PADA UPTD PUSKESMAS BANDAR PUSAKA KABUPATEN ACEH TAMIANG

08.00 – 12.00* 08.00 – 12.00*

Tanggal Survei : Jam Survei : Tanggal Survei : Jam Survei :
13.00 – 15.00* 13.00 – 15.00*
PROFIL PROFIL
Jenis Kelamin : L P Usia : ................ tahun Jenis Kelamin : L P Usia : ................ tahun
Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 S3 Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 S3
Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA
LAINNYA ......................................................... ( sebutkan) LAINNYA ......................................................... ( sebutkan)
Jenis layanan yang diterima : .................................................................... Jenis layanan yang diterima : ....................................................................

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden) (Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)
1. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian 6. Bagaimana pendapat saudara tentang 1. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian 6. Bagaimana pendapat saudara tentang kompetensi/
persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya. kompetensi/kemampuan petugas dalam pelayanan. persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya. kemampuan petugas dalam pelayanan.
a. Tidak sesuai a. Tidak kompeten a. Tidak sesuai a. Tidak kompeten
b. Kurang sesuai b. Kurang kompeten b. Kurang sesuai b. Kurang kompeten
c. Sesuai c. Kompeten c. Sesuai c. Kompeten
d. Sangat sesuai d. Sangat kompeten d. Sangat sesuai d. Sangat kompeten
2. Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan 7. Bagaimana pendapat saudara perilaku petugas 2. Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan 7. Bagaimana pendapat saudara perilaku petugas
prosedur pelayanan di unit ini. dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan. prosedur pelayanan di unit ini. dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan.
a. Tidak mudah a. Tidak sopan dan ramah a. Tidak mudah a. Tidak sopan dan ramah
b. Kurang mudah b. Kurang sopan dan ramah b. Kurang mudah b. Kurang sopan dan ramah
c. Mudah c. Sopan dan ramah c. Mudah c. Sopan dan ramah
d. Sangat mudah d. Sangat sopan dan ramah d. Sangat mudah d. Sangat sopan dan ramah
3. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan waktu 8. Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas 3. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan waktu 8. Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas
dalam memberikan pelayanan. sarana dan prasarana. dalam memberikan pelayanan. sarana dan prasarana.
a. Sangat lama a. Buruk a. Tidak cepat a. Buruk
b. Lama b. Cukup b. Kurang cepat b. Cukup
c. Cepat c. Baik c. Cepat c. Baik
d. Sangat cepat d. Sangat baik d. Sangat cepat d. Sangat baik
4. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya 9. Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan 4. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya 9. Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan
atau tarif dalam pelayanan. pengaduan pengguna layanan. atau tarif dalam pelayanan. pengaduan pengguna layanan.
a. Sangat mahal a. Tidak ada a. Sangat mahal a. Tidak ada
b. Cukup mahal b. Ada tapi tidak berfungsi b. Cukup mahal b. Ada tapi tidak berfungsi
c. Murah c. Berfungsi kurang maksimal c. Murah c. Berfungsi kurang maksimal
d. Gratis d. Dikelola dengan baik d. Gratis d. Dikelola dengan baik
5. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian 10. Bagaimana pendapat saudara tentang sistem 5. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian 10. Bagaimana pendapat saudara tentang sistem
produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan yang sekarang. produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan yang sekarang.
pelayanan dengan hasil yang diberikan. a. Tidak baik pelayanan dengan hasil yang diberikan. a. Tidak baik
a. Tidak sesuai b. Cukup a. Tidak sesuai b. Cukup
b. Kurang sesuai c. Baik b. Kurang sesuai c. Baik
c. Sesuai d. Sangat baik c. Sesuai d. Sangat baik
d. Sangat sesuai d. Sangat sesuai