KEMEMTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN JEMBER

Jl. KH. Wahid Hasyim No. 1 Kaliwates – Jember
Telp./Fax (0331) 486008
Wwbsite : www.jember.kemenag.go.id

Formulir BOS – 06
Dibuat Oleh Madrasah
SURAT PERJANJIANKERJASAMA Dikirim ke PPK Provinsi atau Kab.

NOMOR : B-1646/Kk.13.32/2/KU.00/04/2018
NOMOR : 43/MI.RT/VI/2018
TENTANG
PEMBERIAN DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
ANTARA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN JEMBER
DENGAN
MADRASAH IBTIDAIYAH RIYADLUT THOLIBIN

Pada hari ini Rabu tanggal Sebelas bulan April tahun dua ribu delapan belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ACHMAD MAS UDI, SE.
NIP : 197104161998031002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan Kuasa Pengguna
Anggaran Nomor : B-088/Kk.13.32/2/KU.00/01/2018 tanggal 02 Januari
2018.
Alamat : Jl. Wahid Hasyim No. 1 Kaliwates, Jember
Yang bertindak untuk dan atas nama Kantor Kementerian Agama Kabupaten Jember
dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : MASFUFAH, S.Pd.
Jabatan : Kepala MI RIYADLUT THOLIBIN berdasarkan Surat KetuaYayasan/
Organisasi Penyelenggara Pendidikan yang Berbadan Hukum
Nomor : AHU-119.AH.01.08 TAHUN 2013 No. SK PC/1584/A2-
B1/SK/I/2017
Alamat : Dsn. REJOSARI RT 01 RW 05 TEMBOKREJO
Yang bertindak untuk dan atas nama MI RIYADLUT THOLIBIN dan untuk
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK,
dan masing-masing disebut PIHAK. PARA PIHAK menerangkan terlebih dahulu bahwa
berdasarkan:
1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301);
3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
 Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4438);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 41, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4496) sebagaimana telah beberapa
kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2015 tentang
perubahan kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang
Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 45, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5670);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2008 tentang Wajib Belajar (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4863);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 91, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4864);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan
Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010
Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5105)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5157);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik
Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 92);
9. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan
Presiden Nomor 4 Tahun 2015 tentang perubahan keempat atas Peraturan Presiden
Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
10. Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 tentang Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Nasional Tahun2015-2019;
11. Peraturan Presiden Nomor 7 Tahun 2015 tentang Organisasi Kementerian Negara;
12. Peraturan Presiden Nomor 83 Tahun 2015 tentang Kementerian Agama (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 168);
13. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 19 Tahun 2007 tentang Standar
Pengelolaan Pendidikan oleh Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah;
14. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 15 Tahun 2010 tentang Standar
Pelayanan Minimal Pendidikan Dasar diKabupaten/Kota;
15. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 154/PMK.03/2010 tentang Pemungutan
Pajak Penghasilan Pasal 22 sehubungan dengan Pembayaran Atas penyerahan
Barangdan Kegiatan di Bidang Impor atau Kegiatan Usaha di Bidang lain
sebagaimana telah beberapa kali diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan
Nomor 107/PMK.010/2015 tentang Perubahan keempat atas Peraturan Menteri
Keuangan Nomor 154/PMK.03/2010 tentang Pemungutan Pajak Penghasilan
Pasal 22 sehubungan dengan Pembayaran Atas penyerahan Barang dan
Kegiatan di Bidang Impor atau Kegiatan Usaha di Bidang lain;
16. Peraturan Menteri Agama Nomor 13 Tahun 2012 tentang Organisasi Dan Tata
Kerja Instansi Vertikal KementerianAgama;
17. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara
 Pembayaran Dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara;
18. Peraturan Menteri Agama Nomor 45 Tahun 2014 tentang Pejabat Perbendaharaan
Negara Pada Kementerian Agama sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Agama Nomor 63 Tahun 2016 tentang perubahan atas Peraturan Menteri
Agama Nomor 45 Tahun 2014 tentang Pejabat Perbendaharaan Negara Pada
Kementerian Agama;
19. Peraturan Menteri Agama Nomor 67 Tahun 2015 tentang Bantuan Pemerintah
Pada Kementerian Agama sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Peraturan Menteri Agama Nomor 62 Tahun 2016 tentang Perubahan kedua atas
Peraturan Menteri Agama Nomor 67 Tahun 2015 tentang Bantuan Pemerintah
Pada Kementerian Agama;
20. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 122/PMK.010/2015 tentang Penyesuaian
Besarnya Penghasilan Tidak Kena Pajak;
21. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada Kementerian Negara/Lembaga
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor
173/PMK.05/2016 tentang perubahan atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor
168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan
Pemerintah pada Kementerian Negara/Lembaga;
22. Peraturan Menteri Agama Nomor 42 Tahun 2016 tentang Organisasi dan Tata
Kerja KementerianAgama;
23. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 49/PMK.02/2017 tentang Standar Biaya
Masukan Tahun Anggaran2018;
24. Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor DJ.I/196/2008 tentang
Penetapan Buku Ajar Pendidikan Agama Islam (PAI), Bahasa Arab dan Referensi
untuk Raudatul Athfal, Tarbiyatul Athfal, Busthanul Athfal, Madrasah Ibtidaiyah,
Madrasah Tsanawiyah, dan Madrasah Aliyah Tahun 2008;
25. Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor Dj.I/375/2009 tentang
Penetapan Buku Ajar Referensi, Pengayaan dan Panduan Pendidik untuk
Madrasah Ibtidaiyah, Madrasah Tsanawiyah, dan Madrasah Aliyah, Pendidikan
Agama Islam pada Sekolah dan Pondok Pesantren Tahun Anggaran 2009;
26. Akte Pendirian Madrasah Nomor : MIS / 09.0360 / 2016 beserta perubahannya;
27. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor B-588/Kk.13.32/2/KU.00/04/2018
tanggal 02 April 2018 Tentang Penetapan Penerima Dana Bantuan Operasional
Sekolah;
28. DIPA Satker Kantor Kementerian Agama Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2018
Nomor : SP DIPA-025.04.2.418003/2018 tanggal 05 Desember 2017

PARA PIHAK menyatakan bahwa :

1. PIHAK PERTAMA memberikan Dana Bantuan Operasional Sekolah kepada
PIHAK KEDUA untuk melaksanakan Program Menengah Universal 12(dua
belas) tahun sebagaimana diatur dalam Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan
Operasional Sekolah untukMadrasah;
2. PIHAK KEDUA menerima tugas yang diberikan PIHAK PERTAMA
sebagaimana dimaksud butir 1 di atas;
3. Dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak
 terpisahkan dari Kontrakini:
a. Addendum kontrak;
b. Perubahan RKAM;
4. PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk menandatangani Surat Perjanjian ini
dengan ketentuan dan syarat-syarat yang tercantum dalam pasal-pasal tersebut di
bawah ini.

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
( 1 ) Maksud dibuatnya perjanjian ini adalah untuk mengatur pelaksanaan penyaluran
Dana Bantuan Operasional Sekolah yang dananya berasal dari DIPA
Satker Kantor Kementerian Agama Kabupaten Jember Tahun Anggaran 2018.
(2 ) Tujuan dibuatnya perjanjian ini adalah agar pelaksanaan penyaluran Dana Bantuan
Operasional Sekolah dilakukan secara lebih efektif, efisien dan akuntabel.

Pasal 2
NILAI BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
( 1 ) Nilai Bantuan Operasional Sekolah yang dituangkan dalam perjanjian ini adalah
sebesar Rp. 32.400.000 ( Tiga Puluh Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah).
( 2 ) Nilai bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam daftar
perhitungan sebagaimana lampiran perjanjian ini yang merupakan satu kesatuan
dan menjadi bagian yang tidak dapat dipisahkan dengan perjanjian ini.

Pasal 3
PEMBEBANAN DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
Penyaluran Dana Bantuan Operasional Sekolah dibebankan pada DIPA Satker Tahun
Anggaran 2018 dengan kode pembebanan 521219

Pasal 4
TATA CARA PENYALURAN
( 1 ) Penyaluran Dana Bantuan Operasional Sekolah dilakukan dengan pengajuan
Surat Perintah Membayar (SPM) kepada KPPN Jember oleh PIHAK PERTAMA
untuk selanjutnya diterbitkan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) yang
ditujukan langsung kepada Rekening PIHAK KEDUA melalui Bank BNI Cabang
Jember Rekening Nomor 387978885 atas nama Madrasah MI RIYADLUT THOLIBIN
( 2 ) Pencairan pembayaran dilakukan dua tahap setelah PIHAK KEDUA mengajukan
syarat-syarat penyaluran kepada PIHAK PERTAMA dengan dilampiri:
1. Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah (RKAM) dalam satu
tahunanggaran;
2. Perjanjian kerja sama yang telah ditandatangani oleh penerima bantuan dan PPK;
3. Kuitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Kepala
Madrasah;
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) pada pencairan tahapdua.
( 3 ) PIHAK PERTAMA memproses tagihan dan menerbitkan Surat Perintah
Membayar sebagaimana dimaksud pada ayat(1)paling lambat 2 (dua) hari kerja
setelah diterima tagihan dari PIHAK KEDUA secara benar dan lengkap.
 Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN
(1 ) Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA meliputi:
a. PIHAK PERTAMA berhak melakukan monitoring penggunaan Dana Bantuan
Operasional Sekolah yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA;
b. PIHAK PERTAMA berhak meminta laporan secara periodik mengenai
pelaksanaan Bantuan Operasional Sekolah yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA;
c. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyalurkan Dana Bantuan Operasional
Sekolah kepada PIHAK KEDUA setelah dipenuhi syarat-syarat penyaluran dana
bantuan;
(2 ) Hak dan berkewajiban PIHAK KEDUA meliputi:
a. PIHAK KEDUA berhak untuk menerima Dana Bantuan Operasional Sekolah
sebagaimana ditetapkan dalam Pasal 2 dalam hal telah menyampaikan syarat-
syarat penyaluran dana bantuan kepada PIHAK PERTAMA;
b. PIHAK KEDUA berkewajiban menggunakan Dana Bantuan Operasional
Sekolah sesuai Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Operasional Sekolah pada
Madrasah;
c. PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan penggunaan Dana Bantuan
Operasional Sekolah secara periodik kepada PIHAK PERTAMA;
d. PIHAK KEDUA berkewajiban menyetorkan ke Kas Negara sisa dana Bantuan
Operasional Sekolah yang tidak digunakan sampai dengan akhir tahun anggaran
2018 paling lambat tanggal 31 Desember 2018;
e. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan keterangan-keterangan yang
diperlukan untuk pengawasan / pemeriksaan yang dilakukan oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 6
PERNYATAAN KESANGGUPAN
Dengan menandatangani perjanjian ini, PIHAK KEDUA menyatakan kesanggupan
untuk:
1. Menggunakan Bantuan Operasional Sekolah sesuai dengan Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah;
2. Menyetorkan ke Kas Negara sisa dana Bantuan Operasional Sekolah yang tidak
digunakan sampai dengan akhir tahun anggaran 2018 paling lambat tanggal 31
Desember 2018.
Pasal 7
SANKSI
Dalam hal PIHAK KEDUA tidak melaksanakan sebagian atau seluruhnya isi perjanjian
ini, PIHAK PERTAMA akan mengenakan Sanksi berupa sanksi administratif sampai
dengan sanksi penghentian penyaluran dana Bantuan Operasional Sekolah pada tahun
berikutnya termasuk melaporkan kepada pihak yang berwajib apabila ditemukan unsur
tindak pidana.
 Pasal 8
LAPORAN BERKALA PENGGUNAAN DANA
PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan penggunaan dana Bantuan Operasional
Sekolah setiap tahap kepada PIHAK PERTAMA

Pasal 9
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN AKHIR TAHUN
PIHAK KEDUA pada akhir tahun anggaran berkewajiban menyampaikan laporan
pertanggung jawaban penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah Tahun Anggaran
2018 kepada PIHAK PERTAMA paling lambat pada tanggal 8 Januari 2019.

Pasal 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN KERJASAMA
(1 ) Perjanjian ini berakhir sampai dengan 31 Desember 2018.
( 2 ) Surat Perjanjian dapat diakhiri oleh salah satu pihaksebelum jangka waktu
Perjanjian berakhir atas terjadinya salah satu kondisi antara lain :
a. Ada ketentuan perundang-undangan dan/atau kebijakan Pemerintah yang
tidak memungkinkan berlangsungnya Surat Perjanjian ini ;dan
b. Salah satu Pihak mengakhiri Surat Perjanjian ini karena adanya Peristiwa
Wanprestasi terhadap ketentuan Hak dan Kewajiban se-bagaimana diatur
pada Pasal 6 Surat Perjanjianini.
( 3 ) PIHAK yang berkehendak untuk mengakhiri Surat Perjanjian ini sebagaimana
Dimaksud pada ayat (2) b.dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Harus memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK lainnya dalam waktu
30 (tiga puluh) hari kalender sebelum tanggal pengakhiran yang dikehendaki;
b. Tidak menghapuskan hak, kewajiban dan tanggung jawab masing- masing
pihak yang masih harus dilakukan dan/atau diselesaikan terhadap pihak
lainnya berdasarkan ketentuan-ketentuan dalam Surat Perjanjian ini;
c. PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk mengenyampingkan ketentuan Pasal
1266 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, sehingga pengakhiran Surat
Perjanjian dengan alasan sebagaimana diatur dalam Surat Perjanjian ini
secara sah cukup dilakukan dengan pemberitahuan tertulis dari masing-
masing pihak dan tidak memerlukan penetapan atau putusan Pengadilan;dan
d. Pihak yang akan mengakhiri surat perjanjian setelah terlebih dahulu
melaporkan kepada Menteri Keuangan selaku wakil pemerintah yang
memberikan penugasan.

Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
( 1 ) Para Pihak berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan
secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan Surat
perjanjian ini atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan ini.
Penyelesaian secara damai dapat dilakukan melalui musyawarah secara langsung
antara PARA PIHAK atau melalui perantaraan pihak ketiga yang disepakati oleh
Para Pihak dalam bentukmediasi.
( 2 ) Apabila penyelesaian perselisihan tidak dapat dilakukan oleh PARA PIHAK
secara musyawarah, PARA PIHAK menetapkan Pengadilan Negeri Jember sebagai
tempat penyelesaian perselisihan.

Pasal 12
PENUTUP
( 1 ) PARA PIHAK menyatakan telah menyetujui untuk melaksanakan perjanjian ini
Sesuaidengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
( 2 ) Perjanjian ini terdiri dari 7 (tujuh) halamanyang merupakan satu kesatuan dan
menjadi bagian yang tidak dapat dipisahkan dengan Perjanjian ini yang dibubuhi
paraf pada setiap halaman kecuali pada halaman terakhir dan halaman
lampiranyang ditandatangani oleh PARA PIHAK.
( 3 ) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) terdiri dari 2 (dua) asli bermaterai cukup
untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
(4 ) Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkandi : Jember
Tanggal : 11 April 2018

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Kantor Kemenag Kabupaten Jember MI RIYADLUT THOLIBIN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN, Kepala Madrasah

6.000

ACHMAD MAS UDI, SE MASFUFAH, S.Pd.

NIP. 197104161998031002 NIP. 197206212005012002
 PERKUMPULAN NAHDLATUL ULAMA
Akte Notaris : MUNYATI SULAM, S.H, MA Nomer AHU- 119.AH.01.08. Tahun 2013
LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU KENCONG
MI RIYADLUT THOLIBIN
TEGALBARU – PALERAN – UMBULSARI
TERAKREDITASI “B” NSM : 111235090360 NPSN : 60715827
Jl. Dahlia 04 Tegalbaru Paleran Umbulsari Jember Kode Pos 68166

Formulir BOS – 07
Dibuat oleh Kepala Madrasah
Dikirim ke PPK

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MASFUFAH, S.Pd.
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat : Jl. Dahlia No.04 Tegalbaru Paleran Umbulsari
Nama Bantuan : Bantuan Operasional Sekolah Tahun 2018

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor: B-588/Kk.13.32/2/KU.00/04/2018 dan Perjanjian Kerja Sama

Nomor : B-1646/Kk.13.32/2/KU.00/04/2018 mendapatkan Bantuan Operasional Sekolah sebesar
Rp. 32.400.000 (Tiga Puluh Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah).
Dengan ini menyatakan bahwa;
1. Sampai dengan bulan Januari telah menerima pencairan Tahap ke-1 dengan nilai nominal sebesar
Rp. 32.400.000 (Tiga Puluh Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah). dengan rincian penggunaan
sebagai berikut:
a) Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 32.400.000 (Tiga Puluh Dua Juta Empat Ratus
Ribu Rupiah).
b) Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 32.400.000 (Tiga Puluh Dua Juta Empat Ratus
Ribu Rupiah).
c) Jumlah total sisa dana : Rp. 0 ( nol )
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional Sekolah yang telah digunakan adalah sebesar 100 %;
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
fungsional pemerintah;
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian negara maka saya
bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Jember, 16 Juli 2018

Kepala Madrasah,

6.000

MASFUFAH, S.Pd.
NIP. 197206212005012002
 PERKUMPULAN NAHDLATUL ULAMA
Akte Notaris : MUNYATI SULAM, S.H, MA Nomer AHU- 119.AH.01.08. Tahun 2013
LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU KENCONG
MI RIYADLUT THOLIBIN
TEGALBARU – PALERAN – UMBULSARI
TERAKREDITASI “B” NSM : 111235090360 NPSN : 60715827
Jl. Dahlia 04 Tegalbaru Paleran Umbulsari Jember Kode Pos 68166

Formulir BOS – 08
Dibuat oleh Kepala Madrasah
Dikirim ke PPK

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH

Nama : MASFUFAH, S.Pd.

Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat : Jl. Dahlia No.04 Tegalbaru Paleran Umbulsari
Nama Bantuan : Bantuan Operasional Sekolah Tahun 2018

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor: B-588/Kk.13.32/2/KU.00/04/2018 dan Perjanjian Kerja Sama

Nomor : B-1646/Kk.13.32/2/KU.00/04/2018 telah menerima Bantuan Operasional Sekolah dengan
nominal sebesar Rp. 32.400.000 ( Tiga Puluh Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah).

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini Saya menyampaikan laporan pertanggungjawaban bantuan
sebagai berikut:
1. Laporan penggunaan jumlah dana:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 32.400.000 (Tiga Puluh Dua Juta Empat Ratus
Ribu Rupiah).
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 32.400.000 (Tiga Puluh Dua Juta Empat Ratus
Ribu Rupiah).
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0 ( nol )
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan 100% Bantuan Operasional Sekolah berdasarkan Perjanjian
Kerja Sama tersebut di atas.

Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:
1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Operasional Petunjuk Teknis Pelaksanaan
BOS Madrasah sebesar Rp. 32.400.000 ( Tiga Puluh Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah).
telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara Rp. 0 ( nol rupiah ) sebagaimana Bukti
Penerimaan Negara (BPN). (terlampir)
3. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah mengakibatkan
kerugian negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Operasional Sekolah ini Kami buat dengan
sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.

Jember, 16 Juli 2018

Kepala Madrasah,

6.000
MASFUFAH, S.Pd.
NIP. 197206212005012002
 Formulir BOS – 09
Dibuat oleh Kepala Madrasah
Dikirim ke PPK

KUITANSI/BUKTI PENERIMAAN
Nomor : 034/BOS.MIS/SMT.I/2018

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satker

Kementerian Agama.
Jumlah uang : Rp. 32.400.000
Terbilang : Tiga Puluh Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah Tahun 2018
berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Penerima Dana BOS Nomor:
B-1646/Kk.13.32/2/KU.00/04/2018 tanggal 11 April 2018.

Jember, 13 April 2018

Kepala MI RIYADLUT THOLIBIN

6.000

MASFUFAH, S.Pd.
NIP. 197206212005012002

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

ACHMAD MAS UDI, SE

NIP. 197104161998031002
 PERKUMPULAN NAHDLATUL ULAMA
Akte Notaris : MUNYATI SULAM, S.H, MA Nomer AHU- 119.AH.01.08. Tahun 2013
LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU KENCONG
MI RIYADLUT THOLIBIN
TEGALBARU – PALERAN – UMBULSARI
TERAKREDITASI “B” NSM : 111235090360 NPSN : 60715827
Jl. Dahlia 04 Tegalbaru Paleran Umbulsari Jember Kode Pos 68166

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Jember
c.q. Pejabat Pembuat Komitmen BOS
Kementerian Agama Kabupaten Jember
di
Jember

SURAT PENGANTAR
Nomor : 45/MI.RT/VII/2018

NO JENIS SURAT BANYAKNYA KETERANGAN

1 LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN (LPJ) 1 (SATU) DIKIRIMKAN DENGAN

PENGGUNAAN DANA BOS REGULER BENDEL HORMAT LAGI SANGAT
PERIODE JANUARI S/D JUNI 2018 (SEMESTER AGAR MENJADIKAN
I) MI RIYADLUT THOLIBIN DESA PALERAN MAKLUM DAN TERIMA
KECAMATAN UMBULSARI KASIH.

Jember, 16 Juli 2018

Kepala MI RIYADLUT THOLIBIN

MASFUFAH, S.Pd.
NIP. 197206212005012002