FORMAT : C1

LAPORAN KASUS CAMPAK

BULAN MEI 2015
Desa : Mamut Kabupaten : Lingga
Kecamatan : Senayang Provinsi : Kepulauan Riau
Vaksin Campak Tanggal Tgl ambil Hasil Diberi Keadaan Klasifikasi Final
Umur
No. Epid Nama Nama alamat Sblum Sakit Timbul Spesimen Spesimen Vit.A Akhir Campak Rubella
Kasus/KLB Anak Orangtua Lengkap brp tdk/ Ya/ Hidup/ Lab Epid Klinis Lab
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin
kali tdk tahu Tidak Mat (+) (+)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Periode : Tanggal s/d

Penjelasan : Kolom 15 : Pemberian Vit.A saat sakit Campak Mamut, 2015
: Kolom 16 : H : hidup, M : mati Petugas Pustu Mamut
: *Klasifikasi Final diisi oleh Kabupaten

JOHAN
al
Bukan
Campak/
Rubella
21
0

2015
amut
 LAPORAN SURVEILANS INTEGRASI AFP daN PD3I PUSKESMAS SENAYANG
Provinsi Kepulauan Riau
Bulan MEI
Tanggal Rekam Data :
Kasus Campak (laporan Rutn) Tetanus Neonatorum
Desa/ Antenatal Care Status Prognancy Perawatan Pemotongan Rawat
< 1 th 1-4 th 5-9 th 10-14 th > 15 th Total
Kelurahan (ANC) Imunisasi Helper tali Pusat Tali Pusat Rumah Sakit

Meninggal
kasus afp

Total

Tidak Imunisasi
Bidan/Perawat

Bidan/Perawat
Tidak Jalan

Tidak Jelas

Tidak Jelas

Tidak Jelas

Tidak Jelas
Tidak ANC
Vaksinasi

Vaksinasi

Vaksinasi

Vaksinasi

Vaksinasi

Vaksinasi

Lain-lain
Ramuan

lain-lain

Guntng
Alkohol

Bambu
Dokter

Dokter
Dukun

Dukun

Tidak
Total

Total

Total

Total

Total

Total

TT2

TT1

Ya
MAMUT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total

* Data Kasus Tiap Bulan Dan bukan Data Kumulatf

Mengetahui Mamut, 2015

Kepala Puskesmas Senayang
Petugas Pustu mamut

JOHAN
awat
ah Sakit
Tidak Jelas

2015
 LAPORAN SURVEILANS INTEGRASI AFP dan PD3I PUSKESMAS SENAYANG
Provinsi : Kepulauan Riau
Bulan MEI Tahun 2015
Tanggal Rekam Data :
Kasus Difteri
Desa/ < 1 th 1-4 th 5-9 th 10-14 th > 15 th Total
Kelurahan
Vaksinasi Total Vaksinasi Total Vaksinasi Total Vaksinasi Total Vaksinasi Total Meninggal Vaksinasi Total

MAMUT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

* Data Kasus Tiap Bulan Dan Bukan Data Kumulatf

Mamut, 2015
Mengetahui Petugas Pustu Mamut
Kepala Puskesmas Senayang

JOHAN, AMK
5
 Lis Penderita AFP

Puskesmas : Senayang

No Desa/ Umur Laporan Ambil spesimen Kirim Kondisi Tanggal Spesimen Klasifikasi
Hasil Laboratorium
EPID Nama Kelurahan (Tahun) lumpuh diterima Lacak Spesimen Diterima Spesimen Tanggal Kun Parafisis Terima Adekuat Final
I II
jungan 60 residual hasil lab Virus Polio Entero Virus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
0 MAMUT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mamut, 2015
Petugas Pustu Mamut

JOHAN
 SURVEILANS TERPADU BEBERAPA PENYAKIT TERPILIH
JUMLAH KASUS BARU YANG BEROBAT KE PUSKESMAS
MENURUT GOLONGAN UMUR

PUSTU MAMUT
TAHUN 2015
BULAN MEI

GOLONGAN UMUR
NO. LB 1 JENIS PENYAKIT JUMLAH
< 1 TH 1-4 TH 5-14 TH 15-44 TH > 45 TH
0101 KHOLERA 0 0 0 0 0 0
0102 DIARE 0 0 2 5 1 8
0103 DISENTRI 0 0 0 0 0 0
0105 + 0106 THYPOID 0 0 0 0 0 0
0201 TB PARU BTA + 0 0 0 0 0 0
0202 + 0203 TB PARU KLINIS 0 0 0 0 0 0
0302 + 0303 KUSTA PB 0 0 0 0 0 0
0304 KUSTA MB 0 0 0 0 0 0
0305 DIFHTERI 0 0 0 0 0 0
0306 BATUK REJAN 0 0 0 0 0 0
0307 TETANUS 0 0 0 0 0 0
0401 POLIOMYELITIS AKUT 0 0 0 0 0 0
0402 CAMPAK 0 0 0 0 0 0
0403 HEPATITIS 0 0 0 0 0 0
0405 RABIES 0 0 0 0 0 0
0408 DBD (DHF) 0 0 0 0 0 0
0501 MALARIA FALCIFARUM 0 0 0 0 0 0
0502 MALARIA VIVAX/MIX 0 0 0 0 0 0
0503 MALARIA KLINIS 0 0 0 0 0 0
0506 SPHILIS 0 0 0 0 0 0
0601 INFEKSI GONOKOK 0 0 0 1 0 1
0701 + 0702 FRAMBUSIA 0 0 0 0 0 0
0703 FILARIASIS 0 0 0 0 0 0
1901 PNEMONIA 0 0 0 0 0 0
1902 BROCHITIS 0 0 0 0 0 0
29.04 (<1TH) TETANUS NEONATORUM 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 2 6 1 9

Mamut, 2015
Petugas Pustu Mamut

JOHAN
 SURVAILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
KASUS BARU
Provinsi : Kep.Riau Tahun :2015
Kab/Kota : Lingga Bulan MEI
Puskesmas : Senayang Jumlah Kunjungan :

No Kode ICD 10 Jenis Penyakit Golongan Umur Total JML Total Kunjungan
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+ Laki-laki Perempuan
1 A.00 Kolera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 A.09 Diare 0 0 0 0 1 1 1 4 1 0 0 0 2 6 8 10
3 A.06 Diare berdarah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 A.01.0 Tipus perut klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 A.15.0 TBC paru BTA (+) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 A.15.1 Tersangka TBC paru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 A.30.1-A.30.2 Kusta PB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 A.30.3-A.30.9 Kusta MB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 B.05 Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 A.36 Difteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 A.37 Batuk rejan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 A.33-A.35 Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 B.15-B.19 Hepatts klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 B.54 Malaria klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 B.51 Malaria Vivax 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 B.50 Malaria falsifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 B.50-B.53 Malaria mix 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 A.91 Demam berdarah dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 A.90 Demam dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 J.12-J.18 Pneumonia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 A.52 Sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 A.54 Gonorrhoe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 A.66 Frambusia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 B.74 Filariasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 J.10-J.11 Influenza Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Laporan Awal / Perbaikan ( lingkari pilihan ) Mamut, 2015
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan Petugas Pustu Mamut
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan

JOHAN
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LINGGA

LAPORAN SURVEILANS
PROGRAM
PEMBERANTASAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT
PUSTU : MAMUT
MEI
TAHUN : 2015