Siak Sri Indrapura, 28 Agustus 2017

Kepada:

Yth. Bapak Direktur

di- RSUD SIAK

SURAT PERMINTAAN IZIN UNTUK MELAKUKAN PERCERAIAN

1. Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : ERNA VARIANI, Amd. PK
b. NIP/No. Identitas : 19861004 201102 2 001
c. Pangkat/Gol Ruang : Pengatur TK. 1/ IId
d. Jabatan/Pekerjaan : Staf Rekam Medik
e. Satuan Organisasi : RSUD Siak
f. Tanggal Lahir : 04 Oktober 1986
g. Agama/Kepercayaan : Islam
h. Alamat : Jl. Sukasari Gg. Durian Kwalian

Dengan ini mengajukan permintaan agar saya diizinkan untuk melakukan perceraian dengan
isteri/suami saya :

a. Nama : JULIANTO
b. NIP/No. Identitas : 1408141507810001
c. Pangkat/Golongan :-
d. Jabatan/Pekerjaan : Swasta
e. Agama/Kepercayaan : Islam
f. Alamat : Jl. Sukasari Gg. Durian Kwalian
2. Adapun alasan-alasan yang mendasari permintaan izin untuk melakukan perceraian
adalah:
a. Sudah tidak ada kecocokkan
b. Sudah tidak sependapat
 3. Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan :
a. Surat permohonan kepada Direktur
b. Kronologis sebab terjadinya perceraian
c. Fotocopy SK Pangkat Terakhir
d. Fotocopy Buku Nikah
e. Fotocopy Kartu Keluarga
f. Fotocopy KARSU dan KTP
4. Demikian surat permintaan izin ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang minta izin,

ERNA VARIANI, Amd. PK

NIP. 19861004 201102 2 001