PT PLN (PERSERO) APDP WILAYAH KALIMANTAN BARAT

SISTEM MANAJEMEN K3
FORMULIR IJIN KERJA
Tgl Berlaku : 23 SEPTEMBER 2014 No. Dok. SMK3/APDP/U/F/22.00.001-. Edisi : 01 / Revisi : 01 Hal 1dari 9

DOKUMEN IJIN KERJA

WORKING PERMIT DOCUMENT

PT PLN (PERSERO) WILAYAH KALBAR

AREA PENGATUR DISTRIBUSI DAN PENYALURAN
SISTEM KHATULISTIWA

INTERNAL/EKSTERNAL

PENUNJUKAN PENGAWAS
FORM : WP 1.1
 PT PLN (PERSERO) APDP WILAYAH KALIMANTAN BARAT
SISTEM MANAJEMEN K3
FORMULIR IJIN KERJA
Tgl Berlaku : 23 SEPTEMBER 2014 No. Dok. SMK3/APDP/U/F/22.00.001-. Edisi : 01 / Revisi : 01 Hal 2dari 9

Pekerjaan :............................................................................................................
Lokasi :...........................................................................................................
Hari/Tanggal :...........................................................................................................
Manajer PT PLN (Pesero) APDP KALBAR menugaskan
kepada :
1. Nama :......................................................
NIP :......................................................
Jabatan :......................................................
Untuk bertindak sebagai pengawas manuver dengan uraian tugas sebagai berikut
 Mengawasi pelaksanaan manuver
 Mengawasi pemasangan dan pelepasan tagging di panel control serta rambu
pengaman/gembok diswitchyard
 Mengawasi pemasangan dan pelepasan system pentanahan.
 Menjelaskan bersama Pengawas K3 kepada Pengawas Pekerjaan dan Pelaksana
Pekerjaan tentang daerah aman dan tidak aman untuk dikerjakan
2. Nama :......................................................
NIP :......................................................
Jabatan :......................................................
Untuk bertindak sebagai pengawas K3 dengan uraian tugas sebagai berikut :
 Memeriksa kondisi personil sebelum bekerja
 Mengawasi kondisi/tempat-tempat yang berbahaya
 Mengawasi pemasangan dan pelepasan taging,gembok dan rambu pengaman
Mengawasi tingkah laku/sikap personil yang membahayakan diri sendiri atau
orang lain Mengawasi penggunaan perlengkapan keselamatan kerja
3. Nama :.........................................................
NIP :.........................................................
Jabatan :.........................................................
Untuk bertindak sebagai pengawas pekerjaan dengan uraian tugas sebagai
berikut :
 Memimpin koordinasi rencana pelaksanaan manuver dengan Pengawas K3 dan
Pengawas Manuver
 Memimpin Briefing rencana pelaksanaan pekerjaan dan pembagian tugas
bersama Pengawas K3 yang ditutup dengan doa bersama
 Mengawasi Pemasangan dan Pelepasan Pentanahan lokal
 Mengawasi Pemasangan dan Pelepasan taging, gembok dan rambu pengamanan.
Menjelaskan metode pekerjaan.
 Menunjuk personil pelaksana pekerjaan sebagai pelaksana, pengaman instalasi
Gardu Induk listrik untuk memasang dan melepas taging, gembok, dan rambu
pengaman di Switchyard. Memimpin evaluasi pelaksanaan pekerjaan dan
melaksanakan doa penutup

Dengan penunjukkan ini, Manajer tetap bertanggungjawab sampai pekerjaan selesai. Jika salah
satu Pengawas berhalangan hadir,maka Manajer sebagai Penanggungjawab Pekerjaan berhak
menunjuk petugas lain yang dianggap mampu dan kompeten untuk menggantikan

..........................,...........................201........

MANAJER

(..................................................)

PT. PLN (PERSERO) APDP KALBAR

UNIT:
 PT PLN (PERSERO) APDP WILAYAH KALIMANTAN BARAT
SISTEM MANAJEMEN K3
FORMULIR IJIN KERJA
Tgl Berlaku : 23 SEPTEMBER 2014 No. Dok. SMK3/APDP/U/F/22.00.001-. Edisi : 01 / Revisi : 01 Hal 3dari 9

FORM : WP 1.2
PERMOHONAN IJIN KERJA
Request For Clearance
Nomor : / / /2016

PERUSAHAAN : PT. PLN (PERSERO) APDP KALBAR Unit : APDP

COMPANY
URAIAN PEKERJAAN :
JOB DESCRIPTION
APAKAH DIPERLUKAN PADAM : YA / TIDAK
IS SHUTDOWN REQUIRED YES / NO
APAKAH DIPERLUKAN GROUNDING/EARTHING : YA / TIDAK
IS GROUNDING(EARTHING) REQUIRED YES / NO
PERALATAN YANG PERLU DIPADAMKAN :
REQUIRED ISOLATING POINT/EQUIPMENT
ALAT KESELAMATAN KERJA DISEDIAKAN OLEH :
SAFETY EQUIPMENT PROVIDED BY :

LOKASI/AREA KERJA :
JOB LOCATION/AREA
(Ruang, Lemari, Rak, Terminal)

PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN : JABATAN : MANAJER

JOB DIRECTOR POSITION

PENGAWAS PEKERJAAN : JABATAN :

JOB SUPERVISOR POSITION

PENGAWAS K.3 : JABATAN :

SAFETY SUPERVISOR POSITION

PENGAWAS MANUVER : JABATAN :

MANUVER/SWITCHING SUPERVISOR POSITION

RESIKO TERBURUK :
THE WORST RISK :
 PT PLN (PERSERO) APDP WILAYAH KALIMANTAN BARAT
SISTEM MANAJEMEN K3
FORMULIR IJIN KERJA
Tgl Berlaku : 23 SEPTEMBER 2014 No. Dok. SMK3/APDP/U/F/22.00.001-. Edisi : 01 / Revisi : 01 Hal 4dari 9

a. TERHADAP MANUSIA :
TO HUMAN BEING :
b. TERHADAP PERALATAN :
TO EQUIPMENT :
c. TERHADAP OPERASI SISTEM :
TO SISTEM OPERATION :

ANALISA KESELAMATAN PEKERJAAN :

JOB SAFETY ANALYSIS:

No ACTIVITY / AKTIVITAS RISK / RESIKO CONTROL / PENGENDALIAN

 PT PLN (PERSERO) APDP WILAYAH KALIMANTAN BARAT
SISTEM MANAJEMEN K3
FORMULIR IJIN KERJA
Tgl Berlaku : 23 SEPTEMBER 2014 No. Dok. SMK3/APDP/U/F/22.00.001-. Edisi : 01 / Revisi : 01 Hal 5dari 9

PELAKSANA : 1. 5.
CONDUCTED BY
2. 6.

3. 7.

4. 8.

TANGGAL DIMULAI : JAM DIMULAI :

STARTING DATE : STARTING TIME :
TANGGAL SELESAI : JAM SELESAI :
EXPIRING DATE : EXPIRING TIME :

CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN :

SPECIAL CONDITIONS AND INFORMATION

................., .........…….….. 201.....

PENGAWAS K3 PENGAWAS PEKERJAAN

( …………...…………..)
( …………………....…..)
 PT PLN (PERSERO) APDP WILAYAH KALIMANTAN BARAT
SISTEM MANAJEMEN K3
FORMULIR IJIN KERJA
Tgl Berlaku : 23 SEPTEMBER 2014 No. Dok. SMK3 /APDP/U/F/22.00.001 Edisi : 01 / Revisi : 01 Hal 6dari 9

PT. PLN (PERSERO) APDP KALBAR

UNIT:

GAMBAR SINGLE LINE DIAGRAM /PANEL KONTROL+TERMINAL/ DENAH DAERAH KERJA YANG AMAN

CLEARANCE LAY OUT

RENCANA PENGAMANAN PEKERJAAN PADA INSTALASI LISTRIK
TEGANGAN TINGGI / TEGANGAN MENENGAH

CATATAN :

 Gambarkan single line diagram / Lay Out

 Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman
 Nyatakan lokasi pemasangan kawat pelepasan muatan
 Cantumkan No.urut sesuai urutan pengamanan
 PT PLN (PERSERO) APDP WILAYAH KALIMANTAN BARAT
SISTEM MANAJEMEN K3
FORMULIR IJIN KERJA
Tgl Berlaku : 23 SEPTEMBER 2014 No. Dok.SMK3 /APDP/U/F/22.00.001 Edisi : 01 / Revisi : 01 Hal 7dari 9
PT. PLN (PERSERO) APDP KALBAR
FORM : WP 1.3
UNIT:
Lampiran ……
MANUVER PEMBEBASAN TEGANGAN INSTALASI
GARDU INDUK TT/TM

SINGLE LINE DIAGRAM No. PERALATAN YANG

STATUS
URUT DIBEBASKAN

PERNYATAAN BEBAS TEGANGAN:

Dengan selesainya proses manuver pembebasan tegangan maka dengan ini dinyatakan bahwa
peralatan/area tersebut dibawah ini :.........................................................................................
.....................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Telah bebas dari tegangan dan aman untuk dilakukan pekerjaan. Untuk keselamatan kerja
pentanahan lokal harus dipasang dan perlu dilengkapi pengaman tambahan : pemutusan
MCB motor pemisah, pemasangan gembok sistem mekanik pemisah, PMT posisi lokal.

Yang menerima Pernyataan

Yang Memberikan Pernyataan :
PENGAWAS PEKERJAAN
PENGAWAS MANUVER

Yang Menyaksikan
PENGAWAS K3
(............................................) ( …………......…………..)

( …………...…………..)
 PT PLN (PERSERO) APDP WILAYAH KALIMANTAN BARAT
SISTEM MANAJEMEN K3
FORMULIR IJIN KERJA
Tgl Berlaku : 23 SEPTEMBER 2014 No. Dok.SMK3 /APDP/U/F/22.00.001 Edisi : 01 / Revisi : 01 Hal 8dari 9

FORM : WP 1.4

PERNYATAAN PEKERJAAN SELESAI

Dengan ini saya menyatakan :

Pekerjaan :.................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Lokasi :................................................................................................................................

Waktu :.................................................................................................................................

1. pekerjaan telah selesai dan dilaksanakan dengan baik

2. Semua sambungan pentanahan lokal sudah dilepas
3. Semua peralatan pekerjaan telah dikeluarkan dari lokasi pekerjaan
4. Para pekerja di bawah pengawasan saya, sudah keluar dari lokasi pekerjaan dan
telah diberi peringatan bahwa lokasi pekerjaan sudah tidak aman
Demikian penyataan kami buat dengan sebenarnya

Yang menerima Pernyataan Yang Memberikan Pernyataan :

PENGAWAS MANUVER PENGAWAS PEKERJAAN

Yang Menyaksikan
PENGAWAS K3

(............................................) ( …………......…………..)

( …………...…………..)
 PT PLN (PERSERO) APDP WILAYAH KALIMANTAN BARAT
SISTEM MANAJEMEN K3
FORMULIR IJIN KERJA
Tgl Berlaku : 23 SEPTEMBER 2014 No. Dok.SMK3 /APDP/U/F/22.00.001 Edisi : 01 / Revisi : 01 Hal 9dari 9
PT. PLN (PERSERO) APDP KALBAR FORM : WP 1.5
UNIT:APDP KALBAR
MANUVER PEMBERIAN TEGANGAN INSTALASI
GARDU INDUK TT/TM

SINGLE LINE DIAGRAM No. STATUS PERALATAN YANG

URUT DIBEBASKAN

CATATAN KEJADIAN PENTING

...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
**diisi Pengawas Pekerjaan

PENGAWAS MANUVER PELAKSANA MANUVER

PENGAWAS K3

(............................................) ( …………......…………..)

( …………...…………..)