SMA

NO INDUK
KELAS
JL. KEMAJUAN NO. 15 PETUKANGAN SELATAN TELP. 021-7376247 MGM

DATA SISWA
NAMA LENGKAP :
NAMA PANGGILAN :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
AGAMA :
ANAK KE : DARI : BERSAUDARA
ALAMAT :

NO TELP (RUMAH) :
(HP) :

DATA SEKOLAH
NAMA SEKOLAH :
KELAS :
NILAI RAPORT TERAKHIR :
IPA IPS
MATEMATIKA : _______ MATEMATIKA : _______
FISIKA : _______ EKONOMI : _______
KIMIA : _______ SOSIOLOGI : _______
BIOLOGI : _______ GEOGRAFI : _______

DATA ORANG TUA

NAMA :
PEKERJAAN :
INSTANSI :
NO TELP (HP) :
(LAINNYA) :

Mohon didaftarkan sebagai peserta Bimbingan Belajar QUANTUM RESEARCH, dan bersedia memenuhi
peraturan / tata tertib, serta siap melengkapi persyaratan administrasi yang diperlukan.

Jakarta, ...........................
Mengetahui, Pendaftar,
Orang Tua / Wali Siswa Siswa

(......................................) (......................................)

BIMBINGAN BELAJAR QUANTUM RESEARCH

JL. KEMAJUAN
JL. DELMAN NO.
KENCANA 15 PETUKANGAN
III NO. SELATAN
6 A KEBAYORAN LAMA UTARA
TELP. 021-7376247
0217394789