Pu *)

W1 Ka )
Pr )

LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA / WABAH ** )

( Dilaporkan dalam 24 jam )

Pada tanggal / bulan / tahun : 5 / MEI / 2014

Desa/Kelurahan *) TUNGGANG
Di Kecamatan *)
Kabupaten / Kota *)

Kecamatan *) PONDOK SUGUH

Kabupaten/Kota *)

Telah terjadi sejumlah 1 ( Satu ) Penderita

dan Sejumlah 0 ( Nol ) Kematian tersangka Penyakit

DIARE CAMPAK TETANUS NEONATURUM HEPATITIS RABIES

KHOLERA DIPTERI POLIO ENCEPHALITIS PES/ANTRAX*)
DHF ѵ PERTUSIS MALARIA MENINGITIS KERACUNAN
DSS TETANUS FRAMBOESIA TYPHUS ABD ......................

Dengan gejala-gejala :

Muntah-muntah Panas Mulut sukar )

dibuka )
Berak-berak Batuk
Bercak putih )
Menggigil Pilek Pada pharinx)

Turgor Jelek Pusing Meringkil pada )

da lipatan paha/ketiak )
Kaku Kuduk Kesadaran Menurun

Sakit Perut Pingsan

Hydro-phoby Bercak merah dikulit Perdarahan

Rumple leed Test + ѵ
Kejang-kejang Lumpuh .............................
.............................
Shock ѵ Ickterus

Batuk beruntun

Tindakan yang telah diambil :

1. Os dirujuk ke RSUD Mukomuko
2. Melakukan Penyelidikan Epidemiologi dan Survey Jentik

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu Pondok Suguh, 5 - 5 - 2014
**) Formulir W1 ini harus disusul segera dengan Ka. PKM Pondok Suguh
1. Hasil Penyelidikan Epidemiologi KLB
2. Rencana Penanggulangan
Satu helai formulir ini hanya untuk melapor satu jenis
penderita/kematian tersangka penyakit
Bila desa/kelurahan, kecamatan, kabupaten / kota yang terjangkit
lebih dari satu, maka diharapkan perincian P/M masing-masing dr. Vipi Sosilawati
ditulis dibalik formulir ini. NIP.19701215 200312 2 002
 HASIL SURVEY JENTIK
TANGGAL 6 MEI 2014
DIDESA TUNGGANG

JENTIK
NO RUMAH
ADA TIDAK
1 Tahan ѵ
2 Yarman ѵ
3 Aliflam ѵ
4 Korin ѵ
5 Rio ѵ
6 Warman ѵ
7 Tasar ѵ
8 Endi ѵ
9 Yamin ѵ
10 Pirwanto ѵ
11 Rakiin ѵ
12 Rinol ѵ
13 Polindes ѵ
14 Siti Abnir ѵ
15 Pak Nas ѵ
16 Widia ѵ
17 Pak Ena ѵ
18 Dakwah ѵ
19 Mistawani ѵ
20 Nurliana ѵ
21 Wir ѵ
22 Junaidi ѵ
23 Enrizal ѵ
24 Osmadi ѵ
x An. Sof ѵ
26 kamin ѵ
27 Suardi ѵ
28 Pung ѵ
29 Pak Deva ѵ
30 Abdul ѵ
31 Muhamarrais ѵ
32 Kamus ѵ
33 Abdul Latif ѵ
34 Rayati ѵ
35 Nuriyati ѵ
36 Ahrul ѵ
37 Lamudin ѵ
38 Peri ѵ
39 Kikir ѵ
40 Edi ѵ
41 Sauri ѵ
42 Nasution ѵ