SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH TERLIBAT DALAM GERAKAN MENENTANG PANCASILA,

UUD 1945, NEGARA DAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................

Tempat dan tanggal lahir : ......................................................................

Aga ma : ......................................................................

Al ama t : .......................................................................

.......................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya tidak terlibat dalam gerakan
yang menentang Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia.

Demikian Pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, dan Saya bersedia dituntut
dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar.

Banda Aceh,…….……………………..
Yang membuat pernyataan,

………………………….
 Only 2 pages have been converted.
Please go to https://docs.zone and Sign Up to convert all pages.