Anda di halaman 1dari 6

SURATEDARAN

No. : HK.00.06.1.5.01160
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN FORMULIR REKAM MEDIS DASAR DAN
PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS
DI RUMAH SAKIT

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 749a/Menkes/Per/XII/1989 telah


menetapkan ketentua-ketentuan mengenai Penyelenggaraan Rekam
Medis/Medical Records di rumah sakit.
2. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78/Yanmed/RS.
Umdik/YMU/1/91 sebagai penjabaran Peraturan Menteri Kesehatan tersebut
pada butir 1 telah menetapkan pula ketentuan-ketentuan mengenai pelaksanaan
pemusnahan rekam medis.
3. Rekam Medis berdasarkan ketentuan Ps. 1 Undang-undang N0. 7 tahun 1971
tentang Ketentuan-Ketentuan pokok Kearsipan dikatagorikan sebagai arsip.
4. Untuk meningkatkan keandalan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit
serta untuk ketertiban pelaksanaan pemusnahannya maka berdasar masukan-
masukan dari rumah sakit-rumah sakit dipandang perlu menyempurnakan jenis-
jenis formulir rekam medis dasar dan tata cara pemusnahan arsip rekam medis
di rumah sakit sebagaimana terlampir.
5. Surat Edaran ini dimaksudkan sebagai pedoman kerja bagi pejabat yang
ditetapkan sebagai penyelenggara rekam medis di rumah sakit.
6. Dengan dikeluarkannya Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis
Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis sebagaimana terlampir dalam Surat
Edaran ini, maka Surat Edaran No. HK.00.06.1.5.10.373 tertanggal 17 Desember
1993 tentang Petunjuk Teknis tentang Pemusnahan Arsip Rekam Medis di
Rumah Sakit tidak berlaku lagi.
7. Setiap Rumah Sakit hendaknya melaksanakan Surat Edaran ini sesuai dengan
tingkat kebutuhan dan keadaan masing-masing Rumah Sakit.

Jakarta, 21 Maret 1995


Direktur Jenderal Pelayanan Medik
Dr. H. Soejoga, MPH

NIP 140024148
LAMPIRAN
SURAT EDARAN NO.HK.00.06.1.5.01160 TANGGAL 21 MARET 1995 TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN FORMULIR REKAM MEDIS DASAR DAN
PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT
I. PENGERTIAN
1. Arsip rekam medis adalah naskah-naskah/berkas-berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan (termasuk film), pengobatan
tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
2. Arsip rekam medis inaktif adalah naskah/berkas yang telah disimpan minimal
selama 5 (lima) tahun di unit kerja rekam medis dihitung sejak tanggal terakhir
pasien tersebut dilayani pada sarana pelayanan kesehatan atau 5 (lima) tahun
setelah meninggal dunia.
3. Tim rekam medis adalah suatu tim yang dibentuk dengan Keputusan Direktur
Rumah Sakit yang mempunyai tugas membantu Direktur Rumah Sakit dalam
penyelenggaraan rekam medis.
4. Arsip rekam medis yang mempunyai sifat khusus, adalah arsip rekam medis yang
tercipta dari kegiatan pelayanan orthopaedi dan prothese, penyakit jiwa, penyakit
akibat ketergantungan obat dan penyakit kusta.
5. Rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu adalah rekam medis yang
mempunyai kegunaan/berguna untuk kepentingan :
a) Administrasi
b) Hukum
c) Keuangan
d) Iptek
e) Pembuktian
f) Sejarah

II. PENGADAAN FORMULIR REKAM MEDIS DASAR


1. RAWAT JALAN
a. Lembaran Umum
1) Kartu pasien
2) Identitas pasien
3) Ringkasan Riwayat Pasien Rawat Jalan
4) Catatan Poliklinik
5) Konsultasi
6) Hasil Pemeriksaan Penunjang
7) Informed Consent (stempel)
8) Lembaran spesifik
b. Lembaran Khusus
1) Evaluasi sosial
2) Evaluasi psikolog
3) Data dasar medis
4) Data dasar nurse/keperawatan
5) Catatan lanjutan medis
6) Salinan resep
7) Catatan lanjutan nurse
8) KIUP
9) Buku register

2. REKAM MEDIS GAWAT DARURAT


Formulir Gawat Darurat dengan atau tanpa Folder Formulir Gawat Darurat dan
Rawat Jalan.

3. RAWAT INAP
a. Ringkasan riwayat masuk keluar
b. Surat permintaan Rawat
c. Anamnesis
d. Catatan lanjutan nurse/keperawatan
e. Formulir perjalanan penyakit/instruksi/tindakan/terapi
f. Daftar pengobatan/form catatan pemberian obat
g. Grafik S,N,T (observasi)
h. Permintaan pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaan penunjang
i. Ringkasan diagnosis
j. Resume keluar (hidup/mati)
k. Formulir spesialisasi sesuai jenis spesialisasinya
l. Keseimbangan cairan
m. Laporan Anasthesi
n. Laporan Operasi
o. Laporan persalinan dan identifikasi bayi
p. Konsultasi
q. Diagnotik invasif
r. Informed Consent
s. Catatan dokter pasien pindah
t. Catatan nurse pasien pindah
u. Salinan resep
v. Sebab kematian
w. Pulang paksa

Dari lembaran-lembaran Rekam Medis tersebut harus diperhatikan :


1. Tanggal dan jam : masuk, pemeriksaan, pengobatan/tindakan, perawatan serta
keluar.
2. Dengan tidak melupakan nama dan tanda tangan dokter yang menangani.
3. Jenis Rekam Medis Dasar ini disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi Rumah
Sakit masing-masing.
4. Pemisahan dan penyimpanan Rekam Medis Rawat Jalan dan Rawat Nginap
tersebut hanya bagi Rumah Sakit yang belum menggunakan sistem sentralisasi.
III. TATA CARA PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS

A. JADUAL RETENSI ARSIP REKAM MEDIS


Untuk pertama kalinya sebelum melakukan proses pemusnahan harus
terlebih dahulu ditetapkan jadual Retensi Arsip Rekam Medis sebagaimana
rincian berikut

NO KELOMPOK AKTIF INAKTIF

UMUM & KHUSUS R.JALAN R.INAP R.JALAN R.INAP

1 UMUM 5 TH 5 TH 2 TH 2 TH
2 MATA 5 10 2 2
3 JIWA 10 5 5 5
4 ORTHOPEDI 10 10 2 2
5 KUSTA 15 15 2 2
6 KETERGANTUNGAN 15 15 2 2
OBAT
7 JANTUNG 10 10 2 2
8 PARU 5 10 2 2

ANAK MENURUT KEBUTUHAN


BAYI LAHIR 17 TH ( DEWASA)
KIUP, INDEKS, REGISTER Disimpan Permanen

1. UMUM di retensi AKTIF 5 – 15 thn, INAKTIF 2 – 5 thn


2. ANAK di retensi menurut kebutuhan tertentu
3. KIUP+Register+Indek, disimpan permanen/abadi
4. Retensi berkas-berkas Rekam Medis berdasarkan penggolongan penyakit.

 Rumah Sakit harus membuat ketentuan sendiri bila retensinya lebih lama dari
ketentuan umum yang ada, antara lain untuk :
 Riset dan edukasi
 Kasus-kasus terlibat hukum ( legal aspek) minimal 23 tahun setelah ada
ketetapan hukum
 Untuk kepentingan tertentu
 Penyakit jiwa, Ketergantungan obat, Orthopaedi, Kusta, Mata
 Mata
 Perkosaan
 HIV
 Penyesuaian Kelamin
 Pasien orang asing
 Kasus adopsi
 Bayi Tabung
 Cangkok Organ
 Plastik Rekontruksi
5. Retensi berdasarkan diagnosa
Masing-masing Rumah Sakit berdasarkan keputusan Komite Rekam Medis/
Komite Medis menetapkan jadual Retensi dari diagnosis tertentu, bila lebih dari
ketentuan umum dengan pertimbangan nilai guna.
INDIKATOR NILAI GUNA
Primer : 1. Adminstrsi
2. Hukum
3. Keuangan
4. IPTEK
Sekunder : 5. Pembuktian
6. Sejarah

B. TATA CARA PENILAIAN BERKAS REKAM MEDIS DALAM PROSES


PEMUSNAHAN
PEMINDAHAN= Berkas RM Aktif
Memilah RM Inaktif
(Staf RM)

Berkas RM In Aktif PENILAIAN (TIM


PENILAI)

RM Bernilai Guna RM Tidak Bernilai


Guna

Penyusutan berkas Berkas RM Rusak/ PEMUSNAHAN (TIM


berkas RM Tidak terbaca PPEMUSNAH)

Berkas RM Tertentu

Dilestarikan
C. TATA CARA PEMINDAHAN BERKAS RM AKTIF MENJADI BERKAS RM
INAKTIF
1. Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir
2. Setelah 5 (lima) tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas dipisahkan di
ruang lain/terpisah dari berkas RM aktif
3. Berkas rekam medis inaktif dikelompokkan sesuai dengan tahun terakhir
kunjungan

D. TATA CARA PENILAIAN


1. Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2
tahun Inaktif
2. Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif :
a) Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian
b) Nilai guna :
1). Primer : - Administrasi
- Hukum
- Keuangan
- Iptek
2). Sekunder : - Pembuktian
- Sejarah

E. TATA CARA PEMUSNAHAN


1. Pembentukan Tim Pemusnah dari unsur Rekam Medis dan Tata Usaha
dengan SK Direktur RS
2. Tim pembuat pertelaan
3. Pelaksanaan pemusnahan :
a. Dibakar : - menggunakan incinerator
- dibakar biasa
b. Dicacah, dibuat bubur
c. Pihak ke III disaksikan Tim Pemusnah
4. Tim Pemusnah membuat Berita Acara Pemusnahan yang ditandatangani Ketua
dan Sekretaris dan diketahui Direktur Rumah Sakit
5. Berita Acara Pemusnahan RM, yang asli disimpan di Rumah Sakit, lembar ke 2
dikirim kepada pemilik RS (RS, Vertikal kepada Dirjen. Pelayanan Medik)
6. Khusus untuk arsip Rekam Medis yang sudah rusak/tidak terbaca dapat
langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas
segel oleh Direktur Rumah Sakit.
Pelaksanaan pemusnahan melalui prosedur sesuai butir 3.

Anda mungkin juga menyukai