Anda di halaman 1dari 1

RUMAH BERSALIN

MITRA SEHAT
Jln. Limau Mungkur No.28 Dusun II
Desa Dagang Kerawang Telp.0852 7761 1545
SUMUT

Nomor : 002/RBMS/IX/ 2016 Tg.Morawa 14 September 2016

Lamp : 1 (satu) Kepada YTH:

Bapak Kepala Cabang

Hal : Surat Pernyataan No Rekening . BPJS Kesehatan

Lubuk Pakam

Di Tempat

Yang bertanda tangan ini di bawah ini menyatakan bahwasanya seluruh biaya perjalanan Dinas

Jambore Pelayanan Primer atas nama RB Mitra Sehat agar di transfer.

Ke Rekening : BNI

Atas Nama : Susi

No Rekening : 2311699998

Demikian surat pernyataan ini di perbuat agar dapat di maklumi terimah kasih.

Hormat kami,

Rumah Bersalin Mitra Sehat

Dr. Susi, MKT