Anda di halaman 1dari 9

NRM :

Nama :
Jenis Kelamin :
RSIA BUAH HATI PAMULANG Tanggal Lahir :
Jl. Raya Siliwangi No. 189 Benda Baru, Pamulang – Klinik / Ruangan :
Tangerang Selatan Telp. (021) 741 4488, Kelas :
Fax. (021) 7420 3
(mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)

ASESMEN PASIEN IGD RM 2

Tanggal dan Jam datang di IGD: ................................. ........................... Jam : ..................WIB No.
Reg. :...........................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................,Pendidikan: .........................................................
Agama :..........................................
Suku/Bangsa : .......................................................,
Pekerjaan : .............................................................Status : ..................................................
Alamat dan No.Telp./HP
Pasien : .............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.................................
Keluarga yang dapat dihubungi : .................................................................. ..................................
Telp/HP. : ......................................................
Rujukan dari : ..................................................................... ...................................
Tanggal :...................................................................................
Jenis Pelayanan : .................................................. ..........................................................
Debitur : ...........................................................................
DPJP : ..................................................................... .................................
PPJP : ........................................................................................................
PERNAH DIRAWAT DI RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO :
Rawat Inap :  Ke ..............  Ruang :......................  Keluar Terakhir
Tgl. :......................
Rawat :  Ke ..............  Ruang :......................  Keluar Terakhir
Jalan Tgl. :......................
Petugas Pendaftaran Pasien/TPPGD

(.........................................................................)

ASESMEN TRIASE
PENGKAJIAN  PUTIH  MERAH KUNING HIJAU

Jalan Napas  Obstruksi  Obstruksi -  Paten


Pernapasan  Gagalnapas  Gagal nafas  Distress nafas  Bicara lancar, tak ada
 Distress  Distress nafas berat
ringan (masih bisa reaksi otot nafas
nafasberat/gangguankes (gangguan kesadaran,
mengucapkan
adaran,sianosis,retraksio sianosis, retraksi otot
kalimat, retraksi
totpernapasan, tidak pernafasan , tidakbisa
otot nafas minimal)
bias bicaralancar bicara lancar)
Sirkulasi  Naditakteraba  Nadi tak teraba  Takikardi  Nadi kuat
 Bradikardi  Bradikardi/denyut tidak  Akral hangat  Akral hangat
/denyuttakteratur teratur
 Akraldingin  Akral dingin
 Perdarahantakterkontrol  Pendarahan tidak
terkontrol
GCS  GCS 3  GCS < 7  GCS 9-13  GCS 14-15
Nyeri - -  Nyeri sedang –  Nyeri ringan
berat
Kondisi Mental - -  Agitasi  Kooperatif
 Tidak Kooperatif
 Hitam Diteruskan ke Pemulasaraan jenazah setelah observasi 2 jam
Diteruskan Kepada Unit :

REKAM MEDIK GAWAT DARURAT


Tanda Tangan Petugas Triage Tanggal : ......................................... Jam :........................ WIB

(...............................................................................)

NRM :
RSIA BUAH HATI PAMULANG Nama :
Jl. Raya Siliwangi No. 189 Benda Baru, Pamulang – Jenis Kelamin :
Tangerang Selatan Telp. (021) 741 4488, Tanggal Lahir :
Klinik / Ruangan :
Fax. (021) 7420 3 Kelas :

(mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)

Tgl. Masuk :
ASESMEN KEPERAWATAN No. Register :
DPJP :
PASIEN IGD PPJP :

Keluhan Utama: ………………………………………………………………………………………….......................................

Riwayat Penyakit Sekarang ……………………………………………………………………………………….........................

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Riwayat Penyakit Dahulu ………………………………………………………………………………........................................


Riwayat Penyakit Keluarga ……………………………………………………………………………………….........................

DAFTAR ALERGI
1.
2.
3.
Kondisi Umum : TD : mmHg RR : x/menit
Tanda Vital
BB : Kg TB/PB : cm HR : x/menit Suhu : C
SKRINING NUTRISI
Berilah tanda centang (√) pada kotak yang sesuai
NO Kriteria Jawaban
1. Apakah IMT < 20,5  Ya  Tidak
2. Apakahpasienkehilangan BB dalam 3 bulanterakhir  Ya  Tidak
Apakahpasiendenganpenyakitberat ? ( ICU )
3.  Ya  Tidak
- Jikatidakuntuksemuakreteria → skriningdiulang 1 minggukemudian
Jikaada 1 ataulebihkreteriadenganjawabanya → dilakukansekrininglanjut
PENILAIAN TINGKAT NYERI

Apakah Terdapat keluhan nyeri ? □ Tidak □ Ya Bila Ya, bagaimana skala nyerinya ?

Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

Lokasi Nyeri Apakah nyeri nya berpindah dari tempat satu ke tempat lain ?
□ Tidak □ Ya
Berapa lama nyeri ini? □< 3 bulan = akut □> 3 bulan = kronik
................................................... Onset :  Akut 

Rasa Nyeri : □ Tajam □ Nyeri tumpul □ seperti ditarik □ Seperti ditusuk □ Seperti
dipukul □ Seperti dibakar□ Seperti berdenyut □ Seperti ditikam □ Seperti kram

Seberapa sering anda mengalami nyeri ini? Berapa Lama ?


Setiap :□ 1-2 Jam □ 3-4 Jam, selama □ <30 menit □ >30 mnt
Apa yang membuat nyeri berkurang atau bertambah parah?
□ Kompres hangat/dingin □ Aktivitas dikurangi / bertambah

REKAM MEDIK GAWAT DARURAT


SKRINING RESIKO JATUH
SKOR RESIKO JATUH
Nilai Skor
ASESMEN FAKTOR RESIKO
Riwayat Jatuh Tidak termasuk kecelakaan kerja atau Jatuh Satu kali atau lebih dalam 6 bulan 25
rekreasional terakhir
Agitasi/konfusi (Gelisah/kesadaran berkabut 15
Status Mental Demensia (pikun) 15
Anelgesik/sedatif dll 10
Post Anestesi umum atau regional dalam 24 20
Medikasi jam terakhir
Cacat 20
Lemah 10
Jalan Timpang Gait Tak Stabil Normal 0
Bantuan Alat disekitar mis : dinding, 30
kursi, meja,
Mobilitas Alat Bantu Tongkat, walker, dll 15
Kondisi Medis Diagnosis sekunder 15
Terapi Infus Kontinu 20
SKOR MAKSIMAL 195 Total
Kategorikan resiko sesuai dengan skor total : RT/RS/ Skor
Resiko tinggi (RT) apabila 45 ke atas, Resiko Sedang (RS) bila 25 hingga 44, Resiko Rendah (RR) bila 0 hingga 24 RR
Lingkari jika pasien selalu ditempat tidur :Selalu ditempat tidur artinya tergantung pada perawat secara total (RT + Selalu di tempat tidur = RR) Selalu Di
Tempat Tidur

SIKOLOGIS
Takut Terhadap terapi/ tindakan/ lingkungan  Cemas  Marah/tegang  Sedih  Menangis  Senang
Tidak mampu menahan diri  Rendah diri  Gelisah  Tenang  Mudah Tersinggung
SOSIAL
Pasien tinggal di  Rumah Sendiri  Rumah orang tua  Kos/kontrak  Lainnya .........................................................
Bantuan yang dibutuhkan pasien dirumah  Mandi  BAB/BAK  Makan  Berjalan/ambulasi  Perawatan luka
 Pemberian Obat Keluarga/orang yang membantu di rumah :...................................................................................................................... (sebutkan)
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
 Gangguan Napas  Gangguan Peredaran darah  Gangguan suhu tubuh  Gangguan volume cairan tubuh  alergi  Nutrisi
 nyeri  Mobilitas/ambulasi/resiko jatuh  psikologis  sosial  Lainnya ..........................
Tanggal/Jam Rencana Tindakan Keperawatan Jam Diberikan Paraf
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Tanda Tangan dan Nama Terang PPJP Tanggal..................................... Jam ..........WIB.

......................................................

REKAM MEDIK GAWAT DARURAT


NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
RS ANANDA PURWOKERTO Tanggal Lahir :
Jl. Pemuda Purwokerto Klinik / Ruangan :
Telp.( 0281) 636417 Fax (0281) 636417 Kelas :
E-mail :info@rsananda.co.id
(mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)

RMRM
2 2
RM 2
LEMBAR OBSERVASI PASIEN IGD
Tgl.masuk : DPJP :
No. Register : PPJP :

Tanggal/Ja NamaTerang
Catatan Kemajuan Tindakan dan Terapi dan
m
Tanda Tangan

REKAM MEDIK GAWAT DARURAT


Nama Terang
Tanggal/Jam Catatan Kemajuan Tindakan dan Terapi dan
Tanda Tangan

REKAM MEDIK GAWAT DARURAT


REKAM MEDIK GAWAT DARURAT
NRM :
Nama :
Jenis Kelamin : RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO
RS ANANDA PURWOKERTO Tanggal Lahir :
Klinik / Ruangan :
RS ANANDA PURWOKERTO
Kelas :
Jl. Pemuda Purwokerto
Telp.( 0281) 636417 Fax (0281) 636417 (mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
E-mail :info@rsananda.co.id

RMRM
2 2
RM 2

ASESMEN PASIEN IGD


Tgl. Masuk : DPJP :
DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT
Nama Obat Reaksi Tanggal/Tahun
1.
2.
3.
Anamnesis/Alloanamnesis * dengan : ................................................................ Hubungan dengan pasien : ............................................................
KELUHAN UTAMA :

PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG :


(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Kuantitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

RIWAYAT PENYAKIT LAIN :


RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
:
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

REKAM MEDIK GAWAT DARURAT


Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien pada saat ini :
1.
2.
3.
PEMERIKSAAN FISIK PASIEN IGD

Tanda Vital

Tekanan darah mmHG Denyut Jantung .................. /menit Pernapasan.................../me


nit
Suhu °C Reguler/Ireguler/ .......................... Saturasi O2 ......................... Tipe :
...... %
SKOR GCS = E M V

Mata Motorik Verbal


 Tidak ada respon (1)  Tidak ada respon (1)  Tidak ada respon (1)
 Respin terhadap nyeri (2)  Ekstensi terhadap rangsangan nyeri (2)  Suara tanpa arti (2)
 Respon terhadap kata-kata (3)  Fleksi terhadap rangsang nyeri (3)  Kata-kata tidak sesuai (3)
 Terbuka spontan (4)  Menjauhi rangsang nyeri (4)  Kalimat tidak sesuai/konfusi (4)
 Melokalisir rangsang nyeri (5)  Orientasi sesuai (5)
 Mematuhi perintah (6)

Kondisi Umum :  Baik  Tampak sakit  Sesak  Pucat  Lemah  Kejang


 Lainnya
Gambaran umum lainnya :
Nutrisi : ........................................................................... Edema : .........................................................................
ClubingFinger ......................................................................................................
Hidrasi : ........................................................................... Pucat : ............................................................................ Jaundice

PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN :

HASIL PEMERIKSAAN LOKAL GAMBAR

TAMPAK DEPAN TAMPAK BELAKANG

REKAM MEDIS GAWAT DARURAT


PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DAFTAR MASALAH :
1. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................
5. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................
6. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................
7. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................
8. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................
9. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................
10. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................
DIAGNOSIS KERJA :
REKAM MEDIK GAWAT DARURAT
DIAGNOSIS BANDING (Bila Ada) :
RENCANA PEMECAHAN MASALAH
PROGRAM :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
TERAPI :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
MONITORING :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
TUJUAN TERAPI :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
RENCANA TINDAK LANJUT Rawat Inap Ruang : Indikasi
DPJP Pasien Rawat Inap
Pengantar pasien : Ada / Tidak * (Bila tidak, rujuk ke pekerja sosial)
Rujuk Ke :  RS............................................. 
Puskesmas ................
 Dokter  Dokter : .......................................  Home
Keluarga : ............................ Care : .....................................
Kontrol/Klinik Homecare di :
Edukasi Awal disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada :
EDUKASI PASIEN
 Pasien
 Keluarga pasien, nama :.....................................................
 Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga, karena : ..................................................
Nama Terang dan Tanda Tangan DPJP IGD Tanggal ..................................................... Jam ....................WIB

.............................................................................................

REKAM MEDIK GAWAT DARURAT

Anda mungkin juga menyukai