Anda di halaman 1dari 8

RSIA BUAH HATI PAMULANG Nama Pasien :…………………… (L/P)

Jl. Raya Siliwangi No. 189 Benda Baru, Pamulang – No RM :……………………


Tangerang Selatan Telp. (021) 741 4488, Fax. (021) 7420 3 Tgl lahir/Umur :………………………..
ASESMEN AWAL RAWAT JALAN KEBIDANAN
Tanggal/Jam Datang: Jam Asesmen:

Cara datang pasien: Sendiri Diantar, oleh…………………………………


Pengkajian Kebidanan
Keluhan Utama: …………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang :
……………………………………………………………………….……………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Riwayat Kesehatan:
a. Riwayat Kesehatan lalu: Tidak Ya, Hipertensi Jantung Paru DM Ginjal
 Pernah dirawat Tidak Ya, Diagnosa…………………Kapan………..di………...
 Pernah dioperasi Tidak Ya, Jenis Operasi……………………Kapan…………….
 Masih dalam pengobatan Tidak Ya, Obat…………………………………………

b. Riwayat Kesehatan Keluarga:


Tidak Ya, Hipertensi Jantung Paru DM Ginjal Lainnya,………..

c. Ketergantungan Terhadap:
Tidak Ya, Obat-obatan Rokok Alkohol Lainnya,………………………..

d. Riwayat Pekerjaan: Apakah berhubungan dengan zat-zat yang berbaya?


Tidak Ya, Sebutkan…………………………………………………………………..

e. Riwayat Alergi: Tidak Ya, Sebutkan…………………………………………………

Pemeriksaan Fisik:
a. Kesadaran: …………………. K/U:………………………………………………………………
TD:…….mmHg, N:…….x/menit, RR:………x/menit, Suhu: …….oC, BB:……Kg, TB:…….cm
b. Inspeksi :
Membesar dengan arah memanjang / melebar Pelebaran vena Linea Alba Linea Nigra
Striae livide Striae albican Luka bekas operasi Lain-lain : ...............
c. Palpasi (OBSTETRI) :
Leopold 1 : ................... (...... cm) Leopold 2 : Puka / Puki / L1 / L2
Leopold 3 : Kep / Bok Leopold 4 : Comvergen / Divergen
Nyeri tekan Cekungan pada perut
Taksiran Berat Janin : ................................ gram
His / kontraksi : ......... x/mnt teratur tidak teratur
d.Palpasi (GYNEKOLOGI)
Massa tumor :
Nyeri tekan : ya tidak
e.Auskultasi
DJJ ....... x/mnt teratur tidak teratur
f. Inspeksi : Pengeluaran per vulva Keputihan Darah Darah Lendir Air ketuban
g. Inspekulo : vagina : ........................................ portio : ............................................
VT (OBSTETRI) :
Vagina/Vulva :
Portio :
pembukaan ..... cm
ketuban (+/-)
Bag. Terdepan :
UUK : ………………..
penurunan (HI /II /III / IV)
Pelepasan :
VT (GYNEKOLOGI)
Vulva/ vagina :
Porsio :
OUE/ OUI :
Uterus :
Adneksa/ cavum dauglas :
Fluksus :
Kandung Kemih :  Penuh  Kosong Ekstremitas :  Normal  Tungkai
Edema  Refleks Patella

Asesmen Nyeri
Apakah ada nyeri : Tidak Ya, Skor Nyeri :……………

Deskripsi : Teriris Tertusuk Terbakar Tertindih


Frekuensi : hilang timbul terus menerus
Lama Nyeri: <15 Menit 15-30 Menit >30 Menit
Onset : <24 Jam SMRS >24 Jam SMRS
Luka : Tidak Ya, Lokasi………………………………………………………………..
Faktor yang memperberat/memperingan : …………………………………………………………….

Skrining gizi berdasarkan Indeks Masa Tubuh (IMT)


Nilai IMT Interpretasi
IMT = BB =...................
<18,4 Berat badan kurang
(TB)2
18,5-24,9 Berat Badan Ideal
25-29,9 Berat Badan Lebih
30-39,9 Gemuk
>40 Sangat Gemuk
Status Fungsional
Mandiri Perlu bantuan, sebutkan,………………………………………….

Ketergantungan total, dilaporkan kedokter pukul:


Asessmen pasien resiko jatuh time up
A. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan/seimbang) Ya Tidak
B. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat
duduk Ya Tidak
HASIL:
Tidak Beresiko ( tidak ditemukan A & B)
Resiko Rendah (ditemukan salah satu A atau B)
Resiko Tinggi (ditemukan A & B)

Asesmen Psiko-Sosio-Spiritual
1. Data Psikologis
a. Emosi : Takut Cemas Relaks Sedih Senang
b. Temperamen: Murung Ceria Tenang Marah
c. Cara mengatasi masalah :..............................................................
d. Konsep Diri :.................................................................................
2. Data Sosial
a. Hubungan dengan keluarga: baik kurang baik
b. Hubungan dengan masyarakat : baik kurang baik
3. Data Spiritual
Agama :................................................................................................
Kebiasaan melakukan ibadah :.............................................................
ASESMEN KHUSUS ASUHAN KEBIDANAN

A SUBJEKTIF
1. Riwayat Menstruasi
Umur Menarche :............ Tahun, Lamanya Haid :.....hari, Ganti pembalut.......kali
HPHT :
TP :
Dismenorhoe Spoting Menorhargia Metorhagia
2. Riwayat Perkawinan :
Status perkawinan : Kawin Belum kawin Janda
Jumlah Perkawinan : Istri 1x 2x >2x
Suami 1x 2x >2x
Usia Perkawinan : ........ Tahun
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
G..........P.........A.........
Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Jenis Kelamin/Berat Keadaan Anak
No Penyulit
Partus Partus hamil Persalinan Persalinan Badan Sekarang

4. Riwayat Kehamilan Sekarang


Hami Muda : Mual Muntah Perdarahan Lain-lain : ...........
Hamil Tua: Pusing Sakit Kepala Perdarahan Gerakan anak berkurang
Lain-lain :.......
( Khusus diisi untuk pasien obstetric )
5. Riwayat Penyakit Keluarga :
Kanker Penyakit Hati Hipertensi DM Penyakit Ginjal Penyakit Jiwa
Kelainan Bawaan Hamil Kembar TBC Epilepsi Alergi
Lain-lain : ...........
6. Riwayat Gynekologi
Infertilitas Infeksi Virus PMS Cervisitis Cronis Endometriosis Myoma
Polip Servix Kanker Kandungan Operasi kandungan Flour Albus (Gatal ya /
Tidak, Berbau ya / Tidak, Warna..................) Lain-lain : ...........

7. Riwayat KB
Metode KB yang pernah dipakai : ................................. Lama : ..... tahun
Komplikasi dari KB : Perdarahan PID / Radang Panggul Lain-lain : ...........
B ANALISA
G......... P........ A........ Hamil..................................
Janin........................................................................
C PENATALAKSANAAN
Menginformasikan hasil pemeriksaan
Kolaborasi dengan dokter, advis…………………………………………………………
Memfasilitasi pemberian ………………………………………………………………..
Edukasi Pasien / Keluarga KIE :
a. Kesediaan Pasien / keluarga menerima informasi : Tidak Ya , Paraf :………….
b. Terdapat hambatan dalam Edukasi : Tidak Ya
Jika ya, sebutkan hambatannya ( bisa dilingkari lebih dari satu ):Pendengaran/
Penglihatan/ kognitif/ Fisik/ Budaya/ Emosi/ Bahasa/ Lainnya ……………………....
c. Kebutuhan Edukasi ( Pilih topic edukasi pada kotak yang tersedia ) :
Diagnosa Penyakit Obat-obatan Diet dan Nutrisi
Rehabilitasi Medik Manajemen Nyeri Penggunaan alat-alat medis
Hak dan Kewajiban Pasien Tanda-tanda bahaya masa nifas
Tanda-tanda bahaya dan perawatan bayi baru lahir KB Imunisasi
KIE
Tanda-tanda bahaya kehamilan Bayi KJDR
Menyetujui kunjungan berikutnya tanggal………..… Cara minum obat
Konseling rencana persalinan/terminasi
Pola istirahat Ibu memutuskan melahirkan secara normal/SC
Perawatan Payudara Ditolong oleh dokter/bidan..........................................
PEMERIKSAAN PENUNJANG EVALUASI

Laboratorium Kontrol Tidak Ya, Tanggal…………..

Rujuk Tidak Ya, RS………………..


Rongten
Rawat Inap Tidak Ya, Ruang…………

USG

Dll, sebutkan……

Perawat Rawat Jalan Perawat Rawat Inap