Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Pernyataan Mbo

    Diunggah oleh

    NISA
    8 tayangan3 halaman

    Judul Asli

    322379666-Surat-Pernyataan-Mbo.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    8 tayangan3 halaman

    Surat Pernyataan Mbo

    Diunggah oleh

    NISA

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    SURAT PERNYATAAN

    MATI BATANG OTAK ( MBO )


    RSUD Sukoharjo

    Yang bertanda tangan dibawah ini kami dokter penanggung jawab pelayanan, dokter anestesi, dokter
    syaraf RSUD Sukoharjo menyatakan bahwa pasien :
    Nama : ………………………………………………………………………………….
    Tgl lahir/bln/tahun : ………………………………………………………………………………….
    No. RM : ………………………………………………………………………………….
    Alamat : ………………………………………………………………………………….
    Dari hasil pemeriksaan klinis yang telah kami lakukan terhadap pasien tersebut diatas, maka pasien
    tersebut kami nyatakan mati batang otak ( MBO ).
    Demikianlah surat pernyataan ini kami buat sebagaimana mestinya.

    Sukoharjo, ……………….
    Yang menyatakan,
    Dokter DPJP Dokter anestesi Dokter syaraf

    (Nama dan ttd ) (Nama dan ttd ) (Nama dan ttd )


    FORMULIR
    PENITIPAN BARANG
    RSUD Sukoharjo

    Yang bertanda tangan dibawah ini saya :


    Nama : ……………………………………………………………………………
    Tgl lahir/bln/tahun : ……………………………………………………………………………
    Ruang : ……………………………………………………………………………
    Alamat : ……………………………………………………………………………
    Menyatakan untuk menitipkan barang kepada rumah sakit, seperti tersebut dibawah ini :
    1. ………………………………………………………………………………………………
    2. ………………………………………………………………………………………………
    3. ………………………………………………………………………………………………
    4. ……………………………………………………………………………………………….
    5. ……………………………………………………………………………………………….
    6. ……………………………………………………………………………………………….

    Di karenakan : ………………………………………………………………………………………..

    Demikianlah surat pernyataan ini kami buat sebagaimana mestinya.

    Sukoharjo, ……………….
    Yang menerima, Saksi – saksi Yang menitipkan barang,

    ………………………………… 1. ……………………………. ………………………………

    2. …………………………….
    FORMULIR
    PERLINDUNGAN
    RSUD Sukoharjo

    Yang bertanda tangan dibawah ini saya :


    Nama : ……………………………………………………………………………
    Tgl lahir/bln/tahun : ……………………………………………………………………………
    Ruang : ……………………………………………………………………………
    Alamat : ……………………………………………………………………………
    Menyatakan untuk mendapatkan perlindungan / menolak untuk bertemu oleh siapapun kecuali,
    seperti tersebut dibawah ini :
    1. ………………………………………………………………………………………………
    2. ………………………………………………………………………………………………
    3. ………………………………………………………………………………………………
    4. ……………………………………………………………………………………………….
    5. ……………………………………………………………………………………………….
    6. ……………………………………………………………………………………………….
    Demikianlah surat pernyataan ini kami buat sebagaimana mestinya.

    Sukoharjo, ……………….
    Yang menyatakan,

    ………………………………

    Anda mungkin juga menyukai