KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI KEMULIAAN BATAM

Nomor : /Dir/Skep/V/2018

TENTANG

KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT BUDI KEMULIAAN BATAM

DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI KEMULIAAN BATAM

Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung keberhasilan pengobatan pasien
perlu proses asesmen pasien yang harus segera dilakukan
dan berkelanjutan serta pelayanan yang terencana terkait
kondisi pasien berubah.
b. Bahwa sehubungan dengan butir “a” diatas perlu ditetapkan
melalui suatu Surat Keputusan Direktur.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009
tentang Pelayanan Publik.
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 14 tahun 2008
tentang Informasi Publik.
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/ MENKES/PER/VIII/ 2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1171/ MENKES/PER/VI/ 2011 tentang Sistem Informasi
Rumah Sakit.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/ MENKES/PER/IX/ 2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI KEMULIAAN

BATAM TENTANG KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN RUMAH
SAKIT BUDI KEMULIAAN BATAM.
Pertama : Menajemen Rumah Sakit menyelenggarakan asesmen pasien
secara komprehensif sesuai kebutuhan pasien dan
mengutamakan prinsip keselamatan pasien.
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila
dikemudian hari terdapat perubahan dalam keputusan ini, maka
akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan Di : Batam
Pada Tanggal : 23 Mei 2018

DIREKTUR,

dr. Suyanto, SpOG, MMRS

NIK. P. 2016.03.17051966.1493
 Lampiran I
Surat Keputusan Direktur
RS Budi Kemuliaan Batam
Nomor : /Dir/Skep/V/2018

ASESMEN PASIEN

I. Pengertian
1. Asesmen pasien adalah penilaian kondisi pasien sebagai proses yang
terus menerus dan dinamis yang digunakan di seluruh unit rawat inap dan
rawat jalan rumah sakit dalam melaksanakan kegiatan dan tindakan guna
memenuhi kebutuhan pengobatan pasien
2. Kebijakan asesmen pasien adalah ketentuan yang akan dijadikan
pedoman agar proses asesmen pasien efektif dan menghasilkan
keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan
kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk pelayanan terencana, dan
ketika kondisi pasien berubah.

II. Tujuan
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan
riwayat kesehatan pasien
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien
telah diidentifikasi

III. Kebijakan Asesmen Pasien di RS. Budi Kemuliaan Batam

1. Asesmen yang baku
a. Semua pasien yang dilayani harus diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui suatu proses asesmen
b. Rumah sakit menetapkan asesmen informasi yang diperoleh dari
pasien/ keluarga serta informasi yang harus tersedia bagi pasien rawat
jalan dan rawat inap
c. Rumah sakit menetapkan tentang informasi yang didokumentasikan
untuk asesmen
2. Penetapan isi minimal asesmen
a. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang
melakukan asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat
penyakit dan pemeriksaan fisik
b. Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan terdiri dari:
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup keluhan utama, perjalanan penyakit,
alergi obat dan riwayat penyakit terdahulu
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
 7) Pengobatan dan/ atau tindakan
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9) Kebutuhan edukasi
10) Persetujuan tindakan bila diperlukan
c. Isi minimal dari asesmen pasien rawat rawat inap:
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup keluhan utama, perjalanan penyakit,
alergi obat dan riwayat penyakit terdahulu
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan/ atau tindakan
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10) Kebutuhan edukasi
11) Kebutuhan perencanaan pulang (discharge planning)
12) Nama dan tanda tangan dokter, perawat tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan
d. Isi minimal asesmen gawat darurat terdiri dari:
1) Identitas pasien
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3) Tanggal dan waktu
4) Hasil anamnesis, mencakup keluhan utama, perjalanan penyakit,
alergi obat dan riwayat penyakit terdahulu
5) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
6) Diagnosis
7) Pengobatan dan/atau tindakan
8) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut
9) Nama dan tanda tangan dokter dan perawat yang memerikan
pelayanan kesehatan
10) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan pindah
ke sarana pelayanan kesehatan lain
11) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
3. Ruang lingkup asesmen awal
a. Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada
disiplin medis dan keperawatan.
 Asesmen awal keadaan pasien meliputi evaluasi keadaan fisik,
psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan
riwayat kesehatan yang dicatat di formulir asesmen pasien.
 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat asesmen awal
untuk menghasilkan suatu diagnosis awal sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan dalam panduan asesmen pasien
 Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu
24 jam setelah pasien masuk rawat inap. Proses asesmen awal
medis dan keperawatan dapat dilakukan lebih awal / lebih cepat,
tergantung kondisi pasien. Jika perlu dilakukan lebih awal maka
asesmen awal harus segera dilakukan. Apabila 24 jam pertama jatuh
 pada hari minggu atau hari libur maka proses asesmen awal medis
dapat didelegasikan ke dokter lain dengan sepengetahuan DPJP.
Hasil asesmen awal medis dan keperawatan dicatat dalam rekam
medis pasien.
b. Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap meliputi
pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
c. Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi
pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
4. Penetapan kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan
a. Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan
asesmen awal dan dicatat pada rekam medis pasien
b. Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan dalam
semua bidang
5. Kerangka waktu penyelesaian asesmen
a. Kerangka waktu yang sesuai untuk melaksanakan asesmen harus
ditetapkan untuk semua jenis pelayanan dan asesmen tersebut harus
diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit
b. Asesmen medis dan keperawatan awal harus diselesaikan dalam
waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap atau lebih cepat.
c. Kelengkapan asesmen pasien di IGD diselesaikan dalam waktu 30
menit
d. Kelengkapan asesmen di poliklinik diselesaikan dalam waktu maksimal
2 jam setelah pasien selesai mendapatkan pelayanan
e. Temuan dari semua asesmen di luar rumah sakit harus dinilai ulang
dan diverifikasi pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap
f. Asesmen medis awal untuk pasien rawat jalan yang dilakukan sebelum
pasien dirawat inap atau tindakan tidak boleh lebih dari 30 hari, atau
harus dilakukan pemeriksaan ulang
g. Untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari, setiap perubahan
kondisi pasien yang signifikan sejak asesmen dicatat dalam rekam
medis pasien pada saat masuk rawat inap
6. Asesmen awal pasien emergensi
a. Asesmen awal masing-masing pasien emergensi meliputi pemeriksaan
fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis,
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien
b. Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus
sesuai kebutuhan dan keadaannya pada asesmen gawat darurat
c. Apabila pasien direncanakan operasi segera, maka dibuat catatan
ringkas dan diagnosis pra operasi sebelum tindakan dilaksanakan pada
asesmen pra operasi
7. Skrining Status Gizi dan Kebutuhan Fungsional lainnya
a. Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status nutrisi, kebutuhan
fungsional, dan kebutuhan khusus lainnya, kemudian dirujuk untuk
asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
b. Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk
risiko jatuh, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut
jika perlu.
 c. Pasien diskrining untuk risiko gizi dan kebutuhan fungsional lainnya
termasuk risiko jatuh sebagai bagian dari asesmen awal serta
dikonsultasikan untuk asesmen lanjutan/ lebih mendalam dan
pengobatan apabila dibutuhkan sesuai kebutuhan pasien
d. Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria untuk
mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen nutrisional dan
atau fungsional lainnya lebih lanjut
8. Skrining dan Asesmen Nyeri
a. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap dilakukan skrining awal untuk
rasa nyeri dan dilakukan asesmen awal apabila ada rasa nyeri
dilakukan asesmen
b. Pasien yang mengalami nyeri dilakukan asesmen lanjutan dan
pengelolaan nyeri secara teratur dan efektif
c. Apabila pada asesmen awal diidentifikasi adanya rasa nyeri maka
pasien dilakukan asesmen lebih mendalam sesuai dengan umur
pasien dan dilakukan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan / frekuensi, lokasi dan lamanya nyeri
d. Hasil asesmen nyeri dicatat dalam rekam medis pasien dan dilakukan
tindak lanjutnya
9. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk
populasi pasien tertentu
10. Rumah sakit harus mengidentifikasi kelompok pasien khusus/ populasi
tertentu dan melakukan asesmen awal dengan memodifikasi proses
asesmen untuk memenuhi kebutuhan khusus ini, yaitu berupa asesmen
tambahan dan asesmen khusus
11. Asesmen Kebutuhan Khusus
a. Asesmen awal termasuk identifikasi adanya kebutuhan khusus seperti
gigi, pendengaran, mata, THT dan sebagainya
b. Bila teridentifikasi ada kebutuhan asesmen khusus, maka pasien
dirujuk kepada spesialis atau bagian lain yang sesuai dengan
kebutuhannya di dalam atau ke luar rumah sakit.
c. Asesmen khusus yang dilaksanakan rumah sakit diselesaikan dan
didokumentasikan dalam rekam medis
12. Ruang lingkup asesmen ulang
a. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi
semua pasien dengan interval waktu berdasarkan kondisi, tindakan,
untuk melihat respons pasien, dan kemudian dibuat rencana kelanjutan
asuhan dan atau rencana pulang
 Asesmen ulang yang dilakukan oleh PPA sekali dalam 24 jam untuk
kasus non akut. Pada kasus akut atau terjadi perubahan mendadak
dapat dilakukan lebih dari sekali dalam 24 jam tergantung kondisi
pasien dengan tujuan untuk evaluasi diagnosis, respon pengobatan,
perencanaan pengobatan lanjutan dan perencanaan pemulangan.
Proses asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis
pasien secara terintegrasi dengan format SOAP ( Subyektif,
Obyektif, Asesmen, Planning ).
 DPJP melakukan asesmen ulang pasien minimal sekali sehari
selama tujuh hari kerja. Pada hari Minggu dan hari libur jika
berhalangan hadir maka asesmen ulang dilimpahkan kepada DPJP
 yang satu profesi atau kepada dokter jaga ruangan, terutama untuk
kasus – kasus non akut. Hasil asesmen ulang pasien
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
 Asesmen ulang dilakukan untuk menentukan perencanaan
pengobatan lanjutan atau untuk rencana pemulangan pasien.
Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
13. Dokumentasi Asesmen
a. Rumah sakit menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di
rekam medis dan didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan
cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis
 Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis
pasien dan tersedia bagi para pemberi pelayanan pasien yang
terkait
 Para pemberi pelayanan pasien dapat menemukan dan mencari
kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau dilokasi tertentu
yang lain yang mudah diakses dan terstandar
 Asesmen medis dan keperawatan didokumentasikan dalam rekam
medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap
 Asesmen medis pasien yang direncanakan operasi dilaksanakan
dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien sebelum tindakan
anestesi dan operasi
14. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) yang kompeten dan diberi
kewenangan melakukan asesmen awal dan asesmen ulang
15. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan
asuhan pasien terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen berbasis
pengumpulan Informasi, melakukan analisis untuk membuat rencana
asuhan (IAR)
16. Asesmen dan Asesmen Lanjut Pasien yang Akan Meninggal
a. Rumah sakit harus melakukan asesmen dan asesmen lanjut untuk
pasien yang akan meninggal sesuai kebutuhan pasien dan keluarga
b. Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan orientasi
spiritual pasien dan keluarga, status psikososial pasien dan keluarga
seperti hubungan keluarga, lingkungan rumah yang memadai apabila
diperlukan perawatan di rumah, faktor risiko bagi yang ditinggalkan
dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis pada akhir
kehidupannya.
c. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang akan diberikan
kepada pasien sesuai kebutuhan pasien dan didokumentasikan dalam
rekam medis.
17. Asesmen Kebutuhan Rencana Pemulangan Pasien (Discharge)
a. Rumah sakit melakukan identifikasi pasien dengan rencana
pemulangan kritis atau yang mungkin membutuhkan perencanaan
matang saat pemulangan antara lain karena umur, kesulitan mobilitas/
gerak, kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan
atau bantuan dalam aktifitas
b. Perencanaan pemulangan bagi pasien ini dimulai segera setelah
pasien diterima sebagai pasien rawat inap
 c. Pasien dengan pemulangan kritis telah dilakukan perencanaan dan
persiapan proses pemulangan sesuai dengan kebutuhannya serta
memberikan edukasi bagi pasien dengan melibatkan keluarga pasien
18. Asesmen Lanjut
a. Setiap pasien harus dilakukan asesmen lanjut untuk menentukan
respon pasien terhadap pengobatan, merencanakan pengobatan
lanjutan atau pemulangan pasien
b. Setiap pasien harus dilakukan asesmen lanjut dalam interval tertentu
sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang
signifikan pada kondisi pasien, rencana asuhan, dan kebutuhan
individual
c. Asesmen lanjut harus dilakukan oleh dokter setiap hari, termasuk hari
libur, selama fase akut dari perawatan dan pengobatan pasien
d. Pada kasus non akut, rumah sakit menetapkan keadaan dan tipe
pasien atau populasi pasien dimana asesmen oleh dokter bisa kurang
dari sekali sehari serta menetapkan interval minimum untuk jadwal
asesmen ulang bagi kasus seperti ini
e. Apabila Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) berhalangan visit
untuk melakukan asesmen lanjut, maka DPJP tersebut agar menitipkan
kepada dokter ruangan atau dokter jaga dengan menginformasikan
terlebih dahulu kepada pasien / keluarga pasien
f. Asesmen lanjut dilakukan oleh semua pemberi asuhan dengan tingkat
kompetensi yang sama dengan pemberi asuhan sebelumnya
g. Asesmen medis selama 24 jam diperbarui jika berumur lebih dari 30
hari
19. Kualifikasi Staf yang Melakukan Asesmen dan Asesmen Lanjut
a. Dokter
DPJP, dokter spesialis, dokter ruangan dan dokter jaga yang telah
memiliki STR, SIP dan Surat Penugasan dari Direktur Utama RSU
Menteng Mitra Afia
b. Perawat dan Bidan dengan pendidikan minimal Diploma (D3)
Keperawatan/ Kebidanan yang memiliki Surat Tanda Registrasi (STR)
c. Fisioterapis dengan pendidikan D3 Fisioterapi yang memiliki STR
d. Ahli Gizi dengan pendidikan minimal D3 Gizi yang memiliki STR
e. Apoteker dengan pendidikan minimal S1 Apoteker
20. Analisis dan Integrasi Asesmen Pasien
a. Semua data dan informasi hasil asesmen pasien dianalisis dan
diintegrasikan oleh staf medis, keperawatan, dan staf lain yang
bertanggung jawab atas pelayanan pasien
b. Kebutuhan pasien diidentifikasi dan disusun skala prioritasnya
berdasarkan hasil asesmen
c. Pasien dan keluarga diberi informasi mengenai hasil dari proses
asesmen dan diagnosis yang telah ditetapkan, rencana pelayanan dan
pengobatan serta diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas
kebutuhan yang perlu dipenuhi.

Ditetapkan Di : Batam
Pada Tanggal : 23 Mei 2018

DIREKTUR,

dr. Suyanto, SpOG, MMRS

NIK. P. 2016.03.17051966.1493