DEPARTEMEN KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK

KOMPREHENSIF DIADAPTASI DARI NIKMAH’S THE TREE
MODEL OF PEDIATRIC BODY SYSTEM ASSESSMENT (N-PBSA
TREE MODEL)

Ruangan : Perin
Tgl. / Jam MRS : 22-10-2015
Dx. Medis : BBLR, SMK, KB, HIPERBILIRUBIN
No. Reg. : 097316
TGL/Jam Pengkajian : 26-10-2015 / 11.30

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : By. H
Umur / Tgl. Lahir : 4 hari
Jenis Kelamin : Laki-Laki

B. IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah : Hariri Nama Ibu : Halimah
Umur : 38 tahun Umur : 29 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia Bahasa : Indonesia
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : IRT
Alamat : Arjasa Alamat : Arjasa

KELUHAN UTAMA : Sesak Nafas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Klien datang dari IGD, lahir dengan jenis kelamin laki-laki pada hari kamis
tanggal 22-10-2015 pukul 08.25 dengan konsidi lemah, sesak nafas, merintih,
Score Ballard 35 minggulahir secara spontan di tolong oleh bidan lahir
langsung menangis, AS 7-8 anus -, genetalia +, cacat -, ketuban
mekoneal,pasien berada di inkubator gerak lemah, skore down 3, reflek hisap
lemah
 RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA :
Ibu mengatakan anggota keluarga tidak mempunyai penyakit yang sama

RIWAYAT PERINATAL
1. Antenatal
Ibu mengatakan waktu hamil rutin periksa di posyandu 1x/bulan. Keluhan
saat hamil mual dan muntah namun tidak sering sering minum jamu

2. Intra Natal
Ibu mengatakan By. H lahir pada usia kehamilan 8 bulan, berjenis
kelamin laki-laki,lahir secara normal ditolong oleh bidan langsung
menangis BBL 1985 gr, PB = 45 cm, LK= 32 cm LILA= 9cm

3. Post Natal (0-7 hari)

Ibu mengatakan By.H lahir langsung menangis dan terdapat ikterus hari
ke 6 tanggal 28-10-2015

PEMERIKSAAN B1-B10

B1 AIRWAY: BREATHING:
- Jalan Nafas Bersih (-) - Nyeri Dada Saat Batuk/Nafas (+)- Merintih (+)
- RR: 52 x/menit - Kesulitan Bernafas (+) - Ekspansi Dada
- Sumbatan Jalan Nafas (+)- Batuk Produktif/Tidak Produktif (-) Adekuat (-)
- Ronchi (-) - Barell Cest (-) - Skoe Down (3)
- Wheezing(-) - Pigeon Cest (-) - Sianosis Perifer/
- Stridor (-) - Retraksi Dada (+) Central (-)
- Dyspnea/Orthopnea/Apnea (-) -Pernafasan
Cuping Hidung (-)

B2 Blood/Kardiovaskuler: Sirkulasi: Imunisasi:

- Nadi: 132 x/menit - Akral hangat - Imunisasi Hb0 (-)
- Tensi- - CRT <2 detik - Imunisasi BCG (-)
0
- Bj 1- Bj 2 Tunggal (+) - Suhu: 35,8 C - Imunisasi DPT (-)
- Murmur (-) - Mata: anemis (-) - Imunisasi Polio (-)
- Nyeri Dada (-) - Turgor:< 2 detik - Imunisasi Campak (-)
- Pucat/Sesak Saat Aktivitas(-) - Haus: (-) - Reaksi Imunisasi:
Hematologi:
- Pendarahan (-) - Dehidrasi (-)
- Jumlah Darah (-) - Overhidrasi (-)
- Ptecie (-) - Edema (-)
 - Rumple Leed Test Positif (-) -

B3 BRAIN/PERSYARAFAN: PERSYARAFAN: PERSEPSI

SENSORI:
- KU: cukup - Pupil: - Gangguan Indra
- GCS:- Isokor (+) Penghidung (-)
- CM (+) Unisokor (-) Penglihatan (-)
- Apatis (-) Midriasis (-) Perabaan (-)
- Sopor (-) Miosis (-) Pendengaran (-)
- Coma (-) Unrespon (-) Pengecapan (-)
- Kejang (-) - Reflek: ISTRAHAT-TIDUR:
- Kaku kuduk (-) Normal (+) Tidur: 7 jam/hari
- Tremor (-) Abnormal (-) Insomnia (-)
- Rewel (-) Parese (-) Enuresis (-)
- Gelisah (-) Plegi (-) Tidak Segar
- nyeri kepala (-) Sewaktu Bangun (-)

B4 BLADDER/PERKEMIHAN
- BAK ± 6 kali perhari - Dysuria (-) - Kateter (-)
- Warna kuning - Pyuria (-) - Cytostomy (-)
- Bau amoniak - Hemturia (-) - Pancaran urine kuat (+)
- PU 700-1000cc - Poliuri (-) - Phymosis (-)
- Inkontinensia (-) - Sirkumsis (-)
- Oliguria (-)
- Anuria (-)
- Retensi Urine (-)

B5 BOWEL/PENCERNAAN: PENCERNAAN: NUTRISI:

- Bibir merah cerry (+)
- Bibir/sudut pecah (-)
- Gusi Bengkak (-)
- Lidah Kotor (-)
- Gigi Susu Tumbuh (-) - Nyeri Mc Burney (-)
- Gigi Susu Lepas (-)
- Caries Gigi (-)
- Gigi Berlubang (-)
- Moniliasis (-)
- Copliks spot (-)
- Psudomembran (-)
- Tonsil Membesar (-)
- Residua (-)
- asites (-) - ASI (-)
- Melena (-) -Susu Formula (+)
- Spider Nevi (-) - Bubur Halus (-)
- Bising Usus Naik (-) - Bubur Kasar (-)
- Sari Buah (-)
- Nyeri Ulu Hati (-) - Sonde (+)
- Nyeri Supra Pubis (-) - Retensi (-)
Nutrisi:- Intake (I) 12x7,5 cc
-Kebutuhan(K) 249 cc
- Anoreksia (- ) - Diet: (-)
- Mual (-) - Makanan Pantangan (-)
- Nyeri Telan(-)- Alergi Makanan (-)
- Colostomy (-)
- Nyeri Perut (-)
- Kembung (-)
 - BAB(-)
- Diare/Darah (-)
- Konstipasi (-)
- Sariawan (-)

B6 BONEL/MUSKULOSKLETAL: INTEGUMENT/PERAWATAN
DIRI:
- Sendi bebas - Rambut Bersih (+) -AKL Bersih (-)
- Terbatas Pada (-) - Lanugo (+) - Iritasi Perianal (-)
- Radang (-) - Ketombe (-) - Meconium (+)
- Nyeri (-) - Kutu kotor - Lubang Anus (+)
- Tulang Intak/Open/Close Frak. (-) - Rontok (-) - Mandiri/Parsial (-)
- Eksternal Fiksasi (-) - Hidung Bersih (+) - Mandi/Berpakaian/
- Kekuatan Otot: Kuat (-) - Mulut Kotor(-) - Makan/Instrumental
- Posisi tangan &kaki - Kulit Bersih(+) Dibantu (+)
(fleksi) - Kult Intak (-) - Jejas (-)
- Garis plantar (+) - Tali Pusat Belum Lepas (+)
- Icterus kremer II (+)

B7 BREAST: SEKSUALITAS
- Data ibu: - Female:
Payudara Ibu Menarche (-)
Benjolan (-) Menstruasi (-)
Puting (-) Menorrhagia (-)
Asi (-) Metrorraghia (-)
Menyusui (-) Dysmenorrea (-)
Tidak Menyususi (-) Amenorrhea (-)
- Data Anak: Keputihan (-)
Perinatal: Periksa Kehamilan 1x/Bulan Gatal (-)
Usia Kehamilan 8 bulan Payudara Klien:
Lahir Ditolong oleh bidan Benjolan (-)
BBL 1985 g
Puting susu(-)
Testis (+) belum turun
Skrotum(+) kurang
Ruge (+) sedikit
- Male
Mimpi basah (-)
suara bertambah (-)
tumbuh jakun (-)
sex pranikah (-)
homosex (-)
merokok (-)
B8 BONDING ATTACHMENT: PSIKOLOGI ANAK:
DEVELOPMENT:
- IMD (+) - ASI ekslusif(-) - menangis(-) -ballard score(35 minggu)
- Kunjungan keluarga (+) - menolak perawat (-) - KMK
- Kelahiran dilahirkan (+) - sedih (-) - cemas (-) - SMK(+)
- Keluarga responsive (+) - gelisah (-) - marah (-) - BMK
- Tidak ada kekerasan fisik - meronta (-) - berduka (-) -reflek
hisap (-)
Non fisik (+) - menolak tindakan (-) - reflek rooting
- ingin pulang (-) - reflek genggam(-)
PSIKOLOGI ORANG TUA: - kehilangan (-) - reflek babinski(-)
- Orang tua menangis (-) - depresi (-) - panic(-)- reflek moro(-)
- Berduka (-) - Kehilangan (-) - malu (-)
- Depresi(-) - panic (-) - rendah diri (-)
- Cemas (+) - banyak Tanya (-) - kontak mata negative (-)
- Menyalahkan diri sendiri (-) - sulit bicara (-)
- Menyalahkan orang lain (-) - menarik diri (-)
- Tidak menghiraukan anak (-) GROWTH
- BBL 1985kg - BBS 1905 kg
- Status gizi
- LK 32 cm - PB= 45 cm
- LILA 9 cm

B9 BEHAVIOR AND COMUNITY SPIRITUAL VALUE:

- Peran hubungan dengan keluarga - belum mencapai internalisasi nilai
lingkungan/sebaya/lingkungan baik-nuruk (+)
terganggu(-) - memahami nilai agama (-)
- Minum alcohol (-) - melaksanakan kegiatan ibadah (-)
- Narkoba (-) - distress spiritual (-)
- Kebutuhan belajar (+)
- Lingkungan keluarga/sekolah
kelompok social/masyarakat tidak
sehat(-)

CULTURAL VALUE:
- Mempercayai nilai dalam masyarakat tentang (-)
- Melaksanakan ritual/tradisi budaya (-)
- Mempunyai adat-istiadat tentang kesehatan (-)
B10 BLOOD EXAMINATION

PEMERIKSAAN PENUNJANG:
- Laboratorium tanggal 22-10-2015
GDA : 65 (stik jam 16:45)
- Laboratorium tanggal 23-11-2015
Hemoglobin 13,8 gr/dL
Leukosit 12,7 gr/dL
Hematokrit 39,8 %
Trombosit 251
GDA : 358 mg/dL (09:00)
- Laboratorium tanggal 24-10-2015
Bil direk 0,33 mg/dL
Bilirubin total 7,99 mg/dL
Albumin 3,2 gr/dL
- Laboratorium tanggal 30-10-2015
Hemoglobin 16,4 grdL
Lekosit 14,9
Hematokrit 39-63 %
Trombosit 558
Faal Hati :
Bil direk 0,40 mg/dL
Bilirubin total 10,17 mg/dL
Albumin 3,4 gr/dL
- Laboratorium tanggal 02-11-2015
Hemoglobin 14,4 gr/dL
Lekosit 8,6
Hematokrit 40,7 %
Trombosit 398
Faal hati :
Bil direk 0,31 mg/dL
Bilirubin total 6,00 mg/dL
Albumin 2,9 gr/dL

- Foto terapi dilakukan tanggal 28-10-2015 / 4-11-2015

- Infus D10% 1/5 NS 7 tpm tanggal 26-27 /10/2015
- Infus D10% 1/5 NS 9 tpm tanggal 29-10-2015
- Injeksi ampi SX 2x100 mg
- Injeksi amino 2x 4 mg
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

ANALISA DATA

TGL/JAM PENGELOMPOKAN MASALAH KEMUNGKINAN

DATA PENYEBAB
26/10/2015 Subyektif: Ikterus Neonatus
Obyektif: Neonatorum
Bil direk 0,33 mg/dL
Bilirubin total 7,99 mg/dL
Albumin 3,2 gr/dL
Kondisi lemah, Ikterus
kremer II
26/10/2015 Subyektif : Risiko Gangguan Imaturitas fungsi
Obyektif : pola nafas Paru dan
BBS : 1905 gr, usia 4hari, neuromuskuler
HR: 142x/m, RR 40x/m,
nafas tambahan (-) CRT ≤
2”, pernafasan abdomen,
expansi dada belum
optimal

26/10/2015 Subyektif: Risiko Hipotermi Imaturitas Kontrol

Obyektif: dan pengatur suhu
S 35' C, lemak subcutis tubuh dan lemak
tipis, BBS 1905 gr, akral subcutan tipis.
hangat warna kulit
kemerahan

26/10/2015 Subyektif Risiko pemenuhan Reflek hisap lemah

Obyektif : nutrisi kurang dari
A: BBS 1905 gr, BBI kebutuhan
1985 gr
B: mukosa bibir kering,
reflek telan lemah,
C: terpasang sonde, residu
(+)
D: terpapar sinar fototerapi
26/10/2015 Subyektif: Risiko terjadinya Defisiensi
Obyektif: infeksi imunologi
Pusat kering, keadaan
bersih, tapi belum
terlepas, usia 4hari, kulit
transparan, BB 1905 gr,
berada didalam inkubator
dan NGT,terdapat kotoran
di daerah mata,susah saat
membuka mata, mata
sedikit berair

26/10/2015 Subyektif: Diskontinuitas Prematuritas

Obyektif : pemberian ASI
Bayi berada di dalam
inkubator, premature, bayi
tidak mendapatkan nutrisi
dari ASI, BBS 1905 gr,
Reflek telan lemah
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH KEPERAWATAN
BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN / PARAF

MASALAH KOLABORATIF
1 26/10/2015 Ikterus Neonatorum ybd Feses (mekonium)
terlambat keluar
2 26/10/2015 Risiko Gangguan pola nafas ybd imaturitas
fungsi paru

3 26/10/2015 Risiko Hipotermi ybd imaturitas kontrol dan

pengaturan suhu tubuh
4 26/10/2015 Risiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
ybd reflek hisap lemah
5 26/10/2015 Risiko terjadinya infeksi ybd defisiensi
mimunologi
6 26/10/2015 Diskontinuitas pemberian ASI b.d prematuritas
 RENCANA TINDAKAN
No Tujuan Dan Rencana Tindakan Rasional PRF
Dx Kriteria Hasil

1 Tujuan: Setelah 1) Amati tanda-tanda ikterus 1) Mengetahui gejala

dilakukan tindakan 2) Melaporkan nilai pathologis sedini mungkin
keperawatan 3x24 laboratorium untuk praktisi 2) Menentukan terapi
jam tidak terdapat primer 3) Mencegah kemungkinan
ikterus 3) Terapkan tambalan untuk kerusakan retina dan
Kriteria: menutup kedua mata, dan konjungtiva dari sinar
Menyusui secara memakaikan pempeers intensitas tinggi
mandiri, tetap 4) Tempatkan fototerapi 4) Jarak yang terlalu dekat
mempertahankan lampu diatas bayi 30 cm dapat membakar kulit klien
laktasi,berat badan 5) Ubah posisi bayi setiap 4 5) Memungkinkan pemajanan
bayi = masa tubuh, jam sekali seimbang dari permukaan
tanda-tanda vital bayi kulit terhadap sinar
dalam batas normal fototerapi

2 Tujuan :Setelah 1) Observasi poal nafas, RR, 1) Mengetahui gejala

dilakukan tindakan bunyi nafas, cyanosis, ku pathologis sedini mungkin
keperawatan 3x24 bayi 2) Expansi abdominal lebih
jam pola nafas 2) Atur posisi kepala lebih luas
kembali efektif tinggi 3) Efektif atasi hipoksia
Kriteria : 3) Berikan O2 sesuai advis 4) Mengurangi kebutuhan
Keadaan umum klien 4) Atur suhu ruangan tetap metabolism O2
baik, RR 30-60 x/m, hangat 5) Mnentukan fungsi perifer
cyanosis (-), sesak 5) Kolaborasi medis denagan tapat
(-), nafas tambahan pemeriksaan BGA
(-) CRT≥ 2 “, expansi
perut optimal
No Tujuan Dan Rencana Tindakan Rasional PRF
Dx Kriteria Hasil

3 Tujuan : Setelah 1) Obs. Suhu, akral dingin, 1) Cyanosis gx oksigenasi

dilakukan tindakan sianosis jaringan terganggu.
keperawatan selama 2) Tempatkan di inkubatur 2) Membantu termoregulasi
3x24 jam atus suhu yang sesuai tubuh agar efektif
Resiko Hipotermi 3) Atur suhu ruangan 30 3) Cegah evaporasi.
tidak terjadi selama derajat Celsius dan cegah konduksi panas.
dirawat di ruang 4) Ganti selalu pakean bayi 4) Menjaga kehangatan bayi
perinatologi jika basah 5) Mencegah terjadinya kern
5) Kolaborasi untuk ikterus
Kriteria Hasil menentukan pemberian
S 36' - 37C, kulit indikasi fototerapi
hangat, tidak
sianosis,
extermitas hangat
 No Tujuan Dan Rencana Tindakan Rasional PRF
Dx Kriteria Hasil

4 Tujuan : Setelah 1) Obs intake output

dilakukan tindakan 2) Kaji kebutuhan cairan klien 1) Mengetahui keseimbangan
keperawatan 3x24 3) Observasi koordinasi reflek cairan dan nutrisi klien
jam resiko gangguan hisap dan menelan 2) Mengetahui keseimbangan
nutrisi tidak terjadi 4) Timbang BB tiap hari cairan klien
selama perawatan 3) Meningkatkan kebutuhan
nutrisi
Kriteria Hasil: 4) Mengetahui kenaikan dan
- BB tetap / turun ≤ penurunan.
10 % / meningkat
15 gr/hari.
- Reflek hisap dan
menelan baik
- Muntah (-),
kembung (-), BAB
lancar, turgor
elastis
- Kalori sesuai
dengan kebutuhan

No Tujuan Dan Rencana Tindakan Rasional PRF

Dx Kriteria Hasil

5 Tujuan : Setelah 1)Observasi gejala infeksi

dilakukan tindakan 2)Isolasi bayi dari bayi lain 1) bantu menetukan intervensi
keperawatan selama 3)Cuci tangan 2), 3), 4), 5) memutuskan siklus
3x24 jam sebelum/sesudah merawat penularan penyakit.
resiko Infeksi tidak bayi, kenakan skord, 3) Antibiotika efektif bunuh
terjadi selama masker K/p mikroorganisme
dirawat. 4)Cegah kontak dengan 4) Lancarkan sirculasi darah,
sumber infeksi cegah komplikasi
Kriteria Hasil: 5)Jaga kebersihan tempat 5) Mencegah infeksi
Suhu: 36-37 C tidur, kulit bayi seka2x/hari 6) Mendapatkan terapi yang
Gejala infeksi: dolor, 6)Kolab dokter Tx sesuai
calor, rubor, influen Antibiotika
(-) 7)Mobilisasikan
Leucosyt 5000- mika/miki/2 jam.
10.000
Kulit tidak lecet

6 Tujuan : 1 Monitor/ evaluasi reflek

Setelah dilakukan menelan sebelum
perawatan 3x24 jam memberikan susu
pemberian ASI 2. Lakukan stimulasi reflek 1) Mengetahui reflek
efektif dan reflek hisap dengan massage oral hisap padabayi
hisap kuat 3. Pantau berat badan dan 2) Melancarkan
Kriteria Hasil : pola eliminasi klien peredarahan darah dan
a. Reflek hisap baik 4. Ajarkan orang tua merangsang saraf-
b.Pertumbuhan dan mempersiapkan dan saraf yang akan
perkembangan bayi kemungkinan pemberian memberikan pengaruh
dalam batas normal tambahan susu formula positif
d.Tanda-tanda vital 5. Kolaborasi untuk 3) Mengetahui
bayi dalam batas menentukan kebutuhan perkembangan klien
normal cairan dan untuk mengetahui
balance cairan
4) Meningkatkan
pengetahuan orang tua
klien
5) Mencegah terjadinya
dehidrasi
 PELAKSANAAN

MASALAH TGL TINDAKAN PARAF

KEP/KOLABORATIF /JAM
Ikterus neonatorum 26/10/2 - Amati tanda-tanda ikterus
015 (ikterus tampak)
10.00 - Hasil lab (Bil direk 0,33 mg/dL,
Bilirubin total 7,99 mg/dL,
Albumin 3,2 gr/dL
- Kondisi klien lemah

- Mengobservasi pola nafas,

Risti gg pola nafas cyanosis
( RR 56x/m, HR 124x/m, cyanosis
(-), CRT ≤ 2”, nafas tambahan (-)
- Mengatur kepala lebih tinggi
dengan bantal kain, SD 3

- Mengobservasi Temp, oksigenasi

Risiko hipotermi perifer (T: 35’C, akral hangat,
cyanosis (-) )
- Mempertahankan bayi di
incubator
- Mempertahankan suhu ruangan
30’ C
- Menganti pakaian karena basah
- Menghindari membuka box terlalu
lama

- Mengobservasi k/u bayi, reflek

Risiko nutrisi kurang hisap, regurgitasi, muntah,
dari kebutuhan kembung
(hisap lemah, muntah (-)meler 1
kali, BAB cair dg ampas, BBS
1905 gr
- Memberikan kebutuhan cairan =
120/kg/hr cc= 228 + inkubator
(20x1,905) = 38,1 +228 =266,1,
peroral = 12x 5cc
- Mempertahankan sonde foeding
- Mengobservasi toleransi klien
terhadap susu personde
Muntah (-), meler (1x)
- Mengobservasi gejala infeksi
 Risiko infeksi (ku cukup, tali pusat kering, bersih
belum lepas, bau (-0, gx infeksi (-)
- Pertahankan isolasi klien
- Memcuci tangan sebelum/sesudah
perawatan, memakai skort
- Pertahankan kebersihan bayi dan
tempat tidur
- Mengubah posisi bayi tiap 2 jam
- Melaksanakan hasil kolaborasi dr
Inj ampi 2x100 mg

Diskontinuitas - Mengobservasi reflek hisap pada

pemberian ASI bayi (reflek lemah)
- Melakukan massage oral
- Pantau berat badan (BBL 1985,
BBS 1905 gr)
- Memberikan kebutuhan cairan =
120/kg/hr cc= 228 + inkubator
(20x1,905) = 38,1 +228 =266,1,
peroral = 12x 5cc

PELAKSANAAN

MASALAH TGL TINDAKAN PARAF

KEP/KOLABORATIF /JAM
Ikterus neonatorum 27/10/2015 - Amati tanda-tanda ikterus
10.00 (ikterus tampak)
- Hasil lab (Bil direk 0,33
mg/dL, Bilirubin total 7,99
mg/dL, Albumin 3,2 gr/dL
- Kondisi klien lemah

Risti gg pola nafas - Mengobservasi pola nafas,

cyanosis
( RR 49x/m, HR 124x/m,
cyanosis (-), CRT ≤ 2”,
sesak (-)
- Mengatur kepala lebih
tinggi dengan bantal kain
 Resiko hipotermi - Mengobservasi Temp,
oksigenasi perifer (T: 35’C,
akral hangat, cyanosis (-) )
- Mempertahankan bayi di
incubator
- Mempertahankan suhu
ruangan 30’ C
- Menganti pakean karena
basah
- Menghindari membuka box
terlalu lama

- Mengobservasi k/u bayi,

Resiko nutrisi kurang reflek hisap, regurgitasi,
dari kebutuhan muntah, kembung
(hisap lemah, muntah (-
)meler 1 kali, BAB cair dg
ampas, BBS 1850
- Memberikan kebutuhan
cairan =135x1,85= 249 +
inkubator (20x1,85=37)
=286 cc, peroral = 12x 7,5cc
- Memberikan sonde foeding
- Mengobservasi toleransi
klien terhadap susu
personde
Muntah (-), meler (-)

Resiko infeksi - Mengobservasi gejala

infeksi(ku cukup, tali pusat
kering, bersih belum lepas,
bau (-0, gx infeksi (-)
- Pertahankan isolasi klien
- Memcuci tangan
sebelum/sesudah perawatan,
memakai skort
- Pertahankan kebersihan bayi
dan tempat tidur
- Mengubah posisi bayi tiap 2
jam
- Melaksanakan hasil
kolaborasi dr Inj ampi
 2x100 mg

Diskontinuitas - Mengobservasi reflek hisap

pemberian ASI pada bayi (reflek lemah)
- Mengobservasi reflek hisap
pada bayi (reflek lemah)
- Melakukan massage oral
- Pantau berat badan (BBL
1985, BBS 1850 gr
- Memberikan kebutuhan
cairan =135x1,85= 249 +
inkubator (20x1,85=37)
=286 cc, peroral = 12x 7,5cc

PELAKSANAAN

MASALAH TGL TINDAKAN PARAF

KEP/KOLABORATIF /JAM
Ikterus neonatorum 28/10/2015 - Amati tanda-tanda ikterus
10.00 (ikterus tampak)
- Memakai Fototerpi
- Hasil lab (Bil direk 0,33
mg/dL, Bilirubin total 7,99
mg/dL, Albumin 3,2 gr/dL
- Kondisi klien lemah

Risti gg pola nafas - Mengobservasi pola nafas,

( RR 52x/m, HR 144x/m,
cyanosis (-), CRT ≤ 2”,
sesak (-) N tamb (-) nangis
(+)
- Mengatur kepala lebih tinggi
dengan bantal kain

Resiko hipotermi - Mengobservasi Temp,

oksigenasi perifer (T:
36,2’C, akral hangat,
cyanosis (-) )
- Mempertahankan bayi di
 incubator
- Mempertahankan suhu
ruangan 30’ C
- Menganti pakean karena
basah
- Menghindari membuka box
terlalu lama

Resiko nutrisi kurang - Mengobservasi k/u bayi,

dari kebutuhan reflek hisap, regurgitasi,
muntah, kembung
(hisap lemah, muntah (-
)meler 1 kali, BAB cair dg
ampas, BBS 1865
- Memberikan kebutuhan
cairan = 150x 1,865=279 +
inkubator (20x1,865=37)=
306 peroral = 12x 10cc
jadi 306 -120 = 186
memakai infus 186 : 24
=7,75 cc
- Memberikan sonde foeding

Resiko infeksi - Mengobservasi gejala

Mengobservasi gejala infeksi
(ku cukup, tali pusat kering,
bersih belum lepas, bau (-),
gx infeksi (-)
- Pertahankan isolasi klien
- Memcuci tangan
sebelum/sesudah perawatan,
memakai skort
- Pertahankan kebersihan bayi
dan tempat tidur
- Mengubah posisi bayi tiap 2
jam
- Melaksanakan hasil
kolaborasi drInj ampi 2x100
mg

Diskontinuitas - Mengobservasi reflek hisap

pemberian ASI pada bayi (reflek lemah)
- Meletakkan bayi di
pangkuan ibu
- Membantu bayi menghisap
puting susu ibu
- Membersihkan mulut bayi
setelah diberikan ASI
 EVALUASI

MASALAH TGL CATATAN PERKEMBANGAN PR

KEP/KOLABORA /JAM F
TIF
1 26/10/20 S(-)
15 O : Ikterus kremer II, tidak ada tanda-
tanda-tanda ikterus
A: Masalah belum teratasi
2 26/10/20 S(-)
15 O: k/u cukup, HR:124x/m, RR: 48x/m,
09.00 expansi belum optimal, pernafasan
abdominal, nafas tambahan -/-, cyanosis
(-) SD =3
A:Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan 1-5

3 26/10/20 S(-)
15 O: T: 35,5 C, CRT ≤ 2”, extermitas hangat
A: Masalah belum teratasi
09.00 P: Intervensi dilanjutkan 1-5

4 26/10/20 S(-)
15 O:BBs 1850 gr, perut supel, reflek hisap
lemah, meler -, sonde (+)
09.00 A:Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan 1-4

26/10/20
15 S(-)
5 O:tali pusat kering, bersih, belum lepas, gx
09.00 infeksi (-), T: 35,5’C, k/u cukup
A:Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan 1-6

6 26/10/20 S (-)
15 O: reflek hisap lemah, bayi menagis, KU
cukup, menggunakan inkubator BBL 1985,
09.00 BBS 1905
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan 1-5
 EVALUASI

MASALAH TGL CATATAN PRF

KEP/KOLABORATIF /JAM PERKEMBANGAN
1 27/10/2015 S(-)
O : Ikterus kremer II, tidak ada
tanda- tanda-tanda ikterus
A: Masalah belum teratasi
2 27/10/2015 S(-)
11.00 O: k/u cukup, HR:124x/m, RR:
49x/m, expansi belum
optimal, pernafasan
abdominal, nafas tambahan
-/-, cyanosis (-)SD =3
A:Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan1-5

3 27/10/2015 S(-)
O: T: 35’5 C, CRT ≤ 2”,
11.00 extermitas hangat
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan 1-5

4 27/10/2015 S(-)
O:BBs 1850, perut supel, reflek
11.00 hisap lemah, meler (-0, sonde
(+)
A:Masalah belum teratasi P:
Intervensi dilanjutkan 1-4

5 27/10/2015 S(-)
O:tali pusat kering, bersih,
11.00 belum lepas, gx infeksi (-), T:
35,5’C, k/u cukup
A:Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan 1-6
6 27/10/2015 S (-)
O: reflek hisap lemah, bayi
11.00 menagis, KU cukup,
menggunakan inkubator BBL
1985, BBS 1850
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan 1-5
 EVALUASI

MASALAH TGL CATATAN PRF

KEP/KOLABORATIF /JAM PERKEMBANGAN
1 28/10/2015 S(-)
O : Ikterus kremer II, memaki
terapi fototerapi
A: Masalah belum teratasi
2 28/10/2015 S(-)
11.00 O: k/u cukup, HR:124x/m, RR:
48x/m, expansi belum
optimal, pernafasan
abdominal, nafas tambahan
-/-, cyanosis (-)SD =3
A:Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan 1-5

3 28/10/2015 S(-)
O: T: 36’7 C, CRT ≤ 2”,
11.00 extermitas hangat
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan1-5

4 28/10/2015 S(-)
O:BBs 1850 gr, perut supel,
11.00 reflek hisap lemah, meler 1
kali, sonde (+)
A:Masalah belum teratasi P:
Intervensi dilanjutkan 1-4
5 28/10/2015 S(-)
O:tali pusat kering, bersih,
11.00 belum lepas, gx infeksi (-), T:
36,7’C, k/u cukup
A:Masalah belum teratasi P:
Intervensi dilanjutkan 1-6
6 28/10/2015 S (-)
O: reflek hisap lemah, bayi
11.00 menagis, KU cukup,
menggunakan inkubator dan
fototerapi BBL 1985, BBS 1865
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan 1-5