BAB III

LAPORAN KASUS

Nama : FATIMAH SUFRA

Umur : 29 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : IRT

Alamat : suka maju, simeulu

Agama : islam

No RM : 07 56 56

Tanggal masuk : 03 Mei 2017

I. ANAMNESA
 Keluhan utama
Sesak berat
 Keluhan tambahan
Nyeri dada sewaktu menarik nafas dalam,batuk berdahak,keringat
malam,nafsu makan menurun.
 Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhansesak nafas dirasakan sudah 1
bulan,namun semkain memberat,batuk berdahak kurang lebih 1
bulan lebih, keringat malam (+), BB turun 2-3 kg dalam sebulan
dan nafsu makan menurun.
 Riwayat alergi
Tidak ada
 Riwayat penyakit dahulu
DM (-) hipertensi (-)
 Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada
 Riwayat penggunaan obat

16
 Tidak ada
 Riwayat kebiasaan sosial
Tidak ada

II. STATUS PRESENT

KU : baik

BB : 150cm

TB : 49 kg

IMT : 24,6 kg/m2

Tanda Vital

Tekanan darah : 115/68 mmHg

Nadi : 76 x/i

Pernafasan : 20 x/i

Suhu : 36,5 0C

GCS : A4 E5 M6

III. PEMERIKSAAN FISIK

 Kepala
Simetris muka : kanan=kiri
Rambut : hitam ikal, tidak mudah dicabut
Deformitas : (-)
 Mata
Eksoptalmus/endoptalmus : (-/-)
Konjungtiva Palpebral inferior : pucat (-/-)
Sclera ikterik : (-/-)
Kornea : jernih
Pupil : bulat isokor 3mm (-/-)
 Telinga
Pendengaran: tampak normal

17
 Tophi : (-)
Nyeri tekan di prosesus mastoideus (-/-) tragus (-/-)
 Hidung
Perdarahan : (-)
Secret : (-)
 Mulut
Bibir : pucat (-), kering (-)
Lidah : kotor (-), tremor (-), hiperemis (-)
Tonsil : T0, hiperemis (-)
Faring : hiperemis (-)
 Leher
KGB : (-)
Struma : (-)
JVP :R +2cm
 Thorak
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : fremitus taktil kiri dan kann melemah , nyeri tekan (-/-), massa (-)
Perkusi : Sonor selapangan paru
Auskultasi : ves (+/+) menghilang, Rh (-/+), Wh (-/-)
 Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis tak teraba
Perkusi : pekak
Batas atas jantung : ICS II sinistra linea midclavikula sinistra
Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung ICS V linea aksilaris anterior sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I/II murni regular, bising (-)

 Abdomen
Inspeksi : simetris
Palpasi : soepel, NT (-)
Perkusi : undulasi +
Auskultasi : pristaltik (N)

18
 Alat kelamin
Tidak diperiksa
 Ektremitas superior
Udema : -/ -
Clubbing finger : - / -
 Ektremitas inferior
Udema : - / -
Clubbing finger : -/-
 Laboratorium

Jenis pemeriksaan Hasil 16/02 17/11 21/11 Nilai rujukan

HGB 9.5 9.8 8.6 12 – 16 g/dl

RBC 3.92 3,62 3.37 3,8-5,2 (106/ul)

WBC 12.6 21.29 23.31 4-10 (103/ul)

DARAH RUTIN HCT 28,5 29,3 25.2 36-45 %

MCV 72,7 74,4 74.8 80-86 fl

MCH 26,3 25.0 25.5 28 -33 pg

MCHC 36,1 33.4 34.1 33-36g/dl

PLT 470 472 467 150-450 (103ul)

Eo - 0.04 0.01 103/ul

Baso - 0.10 0.08 103/ul

Neutr - 18.30 20.64 103/ul

Lymph - 1.97 1.72 103/ul

Mono - 0.88 0.86 103/ul

DIABETES KGDS 269 265 70-160 mg/Dl

MILITUS

19
 1. Poto thorax
Kesan :
 Pemeriksaan foto thorak

Pulmo : tampak perselubungan disertai infiltrat di paracardial

kanan
Sinus phrenicuscostalis kanan tertutup perselubungan
kiri tumpul tampak perselubungan homongen di
hemithorak kanan

IV. ASSASMENT

Efusi pluera dan pneumonia

V. Penatalaksanaan awal

IVFD RL 20 gt/i

Inj. Ceftriaxone 2x1 gr

Inj. Ketorolac 3 %

Ambroxol sirup 3 x 1

N.asetil sistein 3 x 200 gr/oral

Rencana pemeriksaan

1. Rontgen foto thorax

2. KGDS, DR.

20
Tanggal Perjalanan penyakit Intruksi dokter

04/05/2017 S/ IVFD RL-10 gtt/i

H-1 Sesak (+) Inj, Ketorolac 3%

Batuk berdahak (+) Inj, Ceftriaxone 1gr

Keringat malam (+) Levofloxaxin

Nafsu makan Ambroxol sirup 3 x1

berkurang (+)
Neurodex 1 x 1 Tab
O/

TD : 110/70 mmHg

HR : 80x/i

RR :24x/i

T :36,40c

 Thorax
I : Simetris kiri kanan
P : fremitus melemah
karna ada cairan
P : Pekak sebelah
kanan
A : ves (-/-)
Menghilang
Rho (-/+) whez (-/-
)

A/ Efusi pleura

-Susp TB paru :
tunggu hasil poto
Thorax

Tampak perselubungan disertai

21
 S/ infiltrat di paracardial kanan
Sinus phrenicuscostalis kanan
Batuk berdahak (+)
tertutup perselubungan kiri
Sesak (+) tumpul tampak perselubungan
homongen di hemithorak
05/05/2017 O/
kanan
H-2 TD : 120/80 mmHg

HR : 84x/i

RR :20x/i

T :36,70c

 Thorax
IVFD RL 10 gtt/i
I : Simetris kiri kanan
P : fremitus melemah Threway
karna ada cairan
Lovefloxacin 2x500 mg Tab
P : Pekak sebelah
kanan Inj, Ceftriaxone 1 gr
A : ves (-/-)
Flixotide (fluticasone) Nebules
Menghilang
Rho (-/+) whez (-/- Ambroxol sirup 3 x1
)
Inj, Gentamicin
A/ Efusi Pluera
Methyl prednisolone 4 mg Tab
-susp TB paru

-dyspnea

22
 Lepas rawat dari dr Syahrun
Sp.P

23