Maret 2018
Lampiran :
Perihal : Permohonan Surat Tugas
Kepada yth.
Pengurus Kabupaten
PALANG MERAH INDONESIA
Bangkalan
Di –
Tempat
Nama :
NIK :
Unit KSR / TSR :
Hormat saya,
.........................
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJADI FASILITATOR PMR
Telah mengikuti Pelatihan Dasar Korps Sukarelawan dan Tidak sedang menjadi
Fasilitator Palang Merah Remaja (PMR) Baik di tingkat WIRA, MADYA, dan
Mula.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan mengingat hal hal yang perlu
diperhatikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukri., S.Pd
SURAT PERNYATAAN
Nama :
NIK KTP :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguh sungguhnya untuk bersedia mengabdi dan dapat
Menyisihkan waktu dan tenaga demi misi kemanusiaan dengan Organisasi palang merah
indonesia kabupaten Bangkalan minimal 3 tahun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Bermatrai
Nama
NIK