Anda di halaman 1dari 14

Lampiran 2.

FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadiantidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.

Kesalahan Pemberian Obat kepada Pasien sehingga pasien koma selama 2 minggu

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA Dr.jupri sartika

Anggota 1 dr.markus sambo


(pastikan semua area 2.dr.habibi
terkait terwakili)
3.dr.hasan
4.Dr.azizah
5.dr.azhadi

Petugas pencatat
(notulis) Dr.rika
3. Tanggal pelaksanaan RCA.

Tanggal mulai Tanggal selesai

19 mei 2016 2 juli 2016

4. Pengumpulan data dan informasi.

a. Observasi langsung:

Ny.ani mengalami koma selama 2 minggu akibat kesalahan mendapatkan obat gliklazid 80 mg 3x1 tab

b. Dokumen:

Spo penulisan resep


Spo penyerahan obat
c. Wawancara:

Dokter slamet
Petugas apotek
Petugas CS

d. Waktu (kronologi)kejadian (isi table di bawahini):

Waktu

19 mei 2016

Kejadian Pasien daftar diloket Masuk di bp umum Diberikan resep obat Pasien menuju Pasien menerima
di periksa dr.slamet sesuai dengan apotek obat gliklazid 80
rujukan balik mg 3x1 tab
prednisolone 5 mg
3x1 tab,sehubungan
dengan rhinitis
alergi.
Informasi tambahan Obat diserahkan
oleh retno
merupakan
petugas
CS,bersamaan ada
balita jatuh
dikamar mandi
Good Practice
(kalauada)

MasalahPelayanan Penulisan resep Jumlah pasien Obat diserahkan


tidak lengkap banyak (235) bukan oleh petugas
Terlalu banyak farmasi melainkan
resep racikan pada oleh CS
hari itu

e. Staf yang terlibat (pelaku) danwaktu:

Stafpelaku Waktu
Dokter
petugas apotek
CS
f. Identifikasimasalahdalampengelolaanpelayananpasien:

Masalah Penjelasan
Dokter tidak menulis resep dengan lengkap Karena pasien banyak
Petugas farmasi kurang Belum ada penambahan tenaga
Pemberian obat dilakukan oleh CS Karena petugas farmasi kurang

5. Analisissebabmasalah.

a. Tehnikmengapa

Masalah:dokter tidak Karena dokter tidak teliti


menulis resep lengkap

Mengapa dokter tidak Karena belum ada spo


teliti

Mengapa belum ada Karena masih proses akreditasi


spo

Mengapa

Mengapa

Mengapa
Masalah: petugas Karena belum ada tambahan tenaga farmasi baru
farmasi kurang?

Mengapa belum ada Karena belum ada pengusulan ke dinas kesehatan


tambahan tenaga
farmasi baru

Mengapa belum ada Karena belum ada analisa beban kerja


pengusulan ke dinas
kesehatan

Mengapa belum ada Karena belum ada pelatihan


analisa beban kerja

Mengapa belum ada Karena belum ada anggaran


pelatihan

Mengapa

Masalah: Pemberian Karena tenaga farmasi kurang


obat dilakukan oleh CS

Mengapa belum ada Karena belum ada pengusulan ke dinas kesehatan


tambahan tenaga
farmasi baru

Mengapa belum ada Karena belum ada analisa beban kerja


pengusulan ke dinas
kesehatan
Mengapa belum ada Karena belum ada pelatihan
analisa beban kerja

Mengapa belum ada Karena belum ada anggaran


pelatihan

Mengapa

b. Analisis Penyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI


SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP

Belum ditentukan karena


belum ada spo
c. Analisis pertahanan (barrier):

Pertahanan (barrier)apa saja yang sudah Apakah Pertahanan MengapaPertahanan (barrier)gagal,


ada terkait masalah ini (barrier)tersebutada/dilakukan danapadampaknya

Belum ada spo


d. Analisis dengan diagram tulang ikan:

manusia metode
Tidak teliti Tidak ada spo

Tenaga kurang Belum ada pelatihan ABK

Blum ada pengusulan tenaga

Belum akreditasi

Tidak ada
anggaran untuk
pelatihan

sarana lingkungan
dana
e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1). Faktor di luar fasilitas Hari pasar (social budaya)


kesehatan
(regulasi/peraturan
perundangan, ekonomi,
sosial budaya, dsb)

2). Faktor organisasi dan


manajemen

a). Organisasi dan


manajemen

b). Kebijakan internal CS disuruh bantu di apotek

c). Prosedur (SOP) Belum ada spo

d). Administrasi Penulisan resep

e). Budaya keselamatan

f). Sumber daya manusia Kurang

g). Pendidikan/pelatihan/ Belum pelatihan ABK,pelatihan penyediaan obat


kompetensi

3). Faktor Lingkungan Kerja

a). Bangunan

b). Lingkungan
c). Peralatan/perlengkapan

4). Faktor kontributor:


Tim Kesehatan yang
melayani langsung

a). Supervisi dan konsultasi

b). Konsistensi pelaksanaan


tugas

c). Kepemimpinan dan


tanggung jawab

d). Ketanggapan terhadap


kejadian

5). Faktor kontributor:


Staf

a). Kompetensi CS yg membantu menyerahkan obat di apotek

b). Stressor fisik Jumlah pasien banyak

c). Stressor mental Keluarga pasien menanykan berulang-ulang obat pasien

6). Faktor kontributor:


Tugas

a). Ketersediaan SOP Tidak ada

b). Ketersediaan dan akurasi


hasil test
c). Faktor penunjang dalam
validasi/kalibrasi alat medis

d). Disain tugas

7). Faktor kontributor:


Pasien

a). Kondisi pasien

b). Faktor personal


(kepribadian, bahasa, kondisi
sosial, keluarga, dsb)

c). Pengobatan

d). Riwayat penyakit

e). Hubungan interpersonal


staf dan pasien

8). Faktor kontributor:


Komunikasi

a). Komunikasi lisan

b). Komunikasi tertulis

6. Rekomendasidanrencanatindaklanjut.
Akar masalah Tindakan Tingkat Penanggungjawab Waktu Sumberdaya BuktiPenyelesaian Paraf
pelaksana yang
dibutuhkan
dokter tidak teliti Membuat spo puskesmas yanis 45 hari Petugas Ada spo penulisan
menulis resep penulisan resep pelayanan klinis resep

Tenaga farmasi Mengusulkan Dinas Ka.puskesmas 45 hari Tenaga farmasi Adanya surat
kurang tambahan kesehatan pengusulan
tenaga farmasi

Tidak ada spo Membuat spo puskesmas farmasi 45 hari farmasi Ada spo
penyerahan obat penyerahan obat

Belum ada Pengusulan Dinas Ka puskesmas 45 hari Tenaga Bukti surat usulan
pelatihan ABK pelatihan kesehatan administrasi

Belum akreditasi akreditasi Dinas Dinas kesehatan - Pendampingan Proses akreditasi


kesehatan akreditasi
7. Hasilpelaksanaandanpelaporan.

Ada spo penulisan resep

Adanya surat pengusulan pelatihan ABK

Ada spo penyerahan obat

Bukti surat usulan penambahan tenaga Farmasi

Proses akreditasi