AUDIT CHECKLIST

PUSKESMAS KELURAHAN RAWA BUNGA

Area Audit :
Internal Auditor :

No Dokumen/Proses Hal-hal yang ditanyakan Kondisi Status Temuan

Aktual Sesuai Tidak
PKL-RB/FORM/MR/17
 AUDIT CHECKLIST
PUSKESMAS KELURAHAN CIPINANG MUARA

Area Audit : MR
Internal Auditor :

No Dokumen/Proses Hal-hal yang ditanyakan Kondisi Status Temuan

Aktual Sesuai
1 Kebijakan mutu Apakah kebijakan mutu telah disosialisasikan
dan dibuat bingkai?

2 Prosedur komunikasi # Apakah komunikasi pelanggan dilakukan

pelanggan di lingkungan Puskesmas?
# tunjukkan bukti komunikasi dengan
pelanggan baik berupa brosur, poster
atau selebaran? Tunjukkan buktinya!

3 Prosedur pengukuran # Jelaskan proses pengukuran kepuasan

kepuasan pelanggan pelanggan
# Tunjukkan bukti telah dilakukan survey
kepuasan pelanggan
# Tunjukkan rekap perhitungan kepuasan
pelanggan
# Tunjukkan pencatatan buku monitoring
kepuasan pelanggan

4 Penanganan keluhan # Jelaskan proses penanganan keluhan

pelanggan pelanggan
# Tunjukkan bukti pencatatan keluhan
pelanggan
# Tunjukkan bukti dilakukannya tindak
lanjut atas keluhan pelanggan

5 Prosedur pemantauan # Jelaskan proses pemantuan layanan

layanan medis medis?

6 Pengendalian dokumen # Jelaskan proses pengendalian dokumen

mutu di lingkungan Puskesmas!
# Jelaskan pengendalian dokumen inter-
nal! Dan tunjukkan bukti daftar induk
dokumen internal!
# Jelaskan pengendalian dokumen
eksternal dan tunjukkan bukti telah
dilakukan pengidentifikasian dokumen
eksternal
# tunjukkan daftar rekaman dari tiap2
unit!
# Berapa lamakah penyimpanan rekaman
dilakukan di lingkungan Puskesmas?
Tunjukkan daftar rekamannya!
# Bagaimana pengendalian dokumen
kadaluarsa?
PKL-CM/FORM/MR/17
 AUDIT CHECKLIST
PUSKESMAS KELURAHAN CIPINANG MUARA

Area Audit : MR
Internal Auditor :

No Dokumen/Proses Hal-hal yang ditanyakan Kondisi Status Temuan

Aktual Sesuai
7 Audit Internal # Apakah definisi temuan audit internal
(major, minor) sudah dibuat dalam
prosedur audit internal? Tunjukkan bukti
nya!
# Jelaskan proses pelaksanaan audit
internal di lingkungan Puskesmas!
# Berapa lamakah audit internal dilaksanakan?
# Tunjukkan surat penetapan auditor internal?
# Apakah pelatihan audit internal telah
dilaksanakan? Tunjukkan bukti sertifikatnya!
# Tunjukkan bukti rekaman audit dari:
-program audit tahunan
-jadwal audit internal
-checklist audit internal
-daftar PTPP
-laporan audit internal

8 Tinjauan manajemen # Jelaskan proses pelaksanaan tinjauan

manajemen di lingkungan Puskesmas!
# Berapa lamakah pelaksanaan tinjauan
manajemen dilakukan?
# Tunjukkan bukti undangan rapat
Tinjauan Manajemen (RTM) tahun lalu!
# Tunjukkan bukti notulen rapat tinjauan
manajemen (RTM)

9 Pengendalian layanan #Jelaskan proses pengendalian layanan

tidak sesuai tidak sesuai!
# Tunjukkan bukti sudah dilakukannya
pemantauan layanan tidak sesuai!

10 Tindakan perbaikan dan # Tunjukkan bukti telah diperbaikinya

pencegahan (dijalankan) tindakan perbaikan dan
pencegahan

11 Perencanaan mutu dan # Tunjukkan bukti pengukuran sasaran

sasaran mutu mutu dan rekap sasaran mutu dari tiap2
unit

12 Audit surveilans lalu # Tunjukkan bukti perbaikan yang sudah

dilakukan terhadap temuan audit
surveilans kemarin
# Apakah status revisi pada dokumen yang
direvisi telah terdaftar pada daftar induk
dokumen internal? Contohnya
PKL-CM/PM/MR/03, struktur organisasi
 PKL-CM/FORM/MR/17

AUDIT CHECKLIST
PUSKESMAS KELURAHAN CIPINANG MUARA

Area Audit : MR
Internal Auditor :

No Dokumen/Proses Hal-hal yang ditanyakan Kondisi Status Temuan

Aktual Sesuai
# Apakah pengisian form audit checklist dan
PTPP saat internal audit sudah konsisten tiap
unit? Tunjukkan buktinya!
# Tunjukkan bukti kompetensi tiap internal
auditor?
# apakah riview target kepuasan pelanggan
tahun 2014 sudah dilakukan?
# Apakah komplain langsung secara verbal
dari pasien sudah tercatat di tiap unit?
Tunjukkan buktinya!
PKL-CM/FORM/MR/17
tus Temuan
Tidak

M/FORM/MR/17
tus Temuan
Tidak
M/FORM/MR/17

tus Temuan
Tidak
M/FORM/MR/17
 AUDIT CHECKLIST
PUSKESMAS KELURAHAN CIPINANG MUARA

Area Audit : BPU

Internal Auditor :

No Dokumen/Proses Hal-hal yang ditanyakan Kondisi Status Temuan

Aktual Sesuai
1 Perencanaan mutu dan a. Tunjukkan bukti pengukuran dan
sasaran mutu monitoring sasaran mutu yang telah
dilakukan
b. Tunjukkan dokumen mutu yang terkait
dengan target sarmut ( mis: buku audit
status, buku rujukan, buku bantu lainnya)
c. Tunjukkan bukti pelaporan penyakit
terbanyak yang sudah dilakukan

2 Prosedur mutu dan a. Tunjukkan SIP dokter umum

pelayanan pengobatan b. Jelaskan proses singkat tentang alur
pelayanan di unit BPU
c. Jelaskan secara singkat bagaimana
proses pelayanan tindakan injeksi!
d. Tunjukkan catatan mutu di bawah ini:
-Status pasien poli umum
-Buku rujukan pasien
-Buku catatan harian kode C
-Laporan bulanan data kesakitan (LB1)
-Buku catatan harian pasien dahak
-Buku catatan harian campak
-Form skrining kardiovaskuler
-Buku register rawat jalan Puskesmas
-Buku catatan harian diare
e. Jelaskan mengenai prosedur
pengobatan pasien yang memerlukan
edukasi (contoh edukasi yang diberikan
kepada pasien)
f. Tunjukkan salinan prosedur klinis dan
instruksi kerja di BPU dan kamar
tindakan
g. Tunjukkan bukti pelimpahan wewenang
yang sudah dijabarkan dalam bentuk
tertulis

3 Kamar Tindakan a. Jelaskan bagaimana proses

pelayanan kamar tindakan?
b. Apakah proses sterilisasi sudah
dilakukan?
c. Apakah sudah dilakukan penandaan/
pencatatan alat-alat yang sudah di sterili-
sasi?

PKL-CM/FORM/MR/17
 AUDIT CHECKLIST
PUSKESMAS KELURAHAN CIPINANG MUARA

Area Audit : BPU

Internal Auditor :

No Dokumen/Proses Hal-hal yang ditanyakan Kondisi Status Temuan

Aktual Sesuai
d. Apakah setiap IK penggunaan alat
medis sudah di tempel di tempat strategis
dan dinomori dokumennya?
e. Tunjukkan daftar inventaris alat keseha-
tan di kamar tindakan
f. Tunjukkan kartu stok obat anafilaktik set
g. Bagaimana mengendalikan obat-obatan
syok anafilaktik? Tunjukkan bukti telah
dilakukannya pencatatan pengeluaran dan
pemasukan obat (kartu stok) obat anafilaktik
h.Tunjukkan laporan serah terima
sampah medis
i. Jelaskan proses dekontaminasi ceceran
darah! Apa saja alat pelindung diri yang
digunakan?
j.Apakah epinefrine sudah di letakkan pada
suhu < 150C?
k.Tunjukkan checklist kelengkapan
anamnesa diare dan ISPA untuk
keperluan audit status

PKL-CM/FORM/MR/17
tus Temuan
Tidak
tus Temuan
Tidak

CM/FORM/MR/17
 AUDIT CHECKLIST
PUSKESMAS KELURAHAN CIPINANG MUARA

Area Audit : BPG

Internal Auditor :

No Dokumen/Proses Hal-hal yang ditanyakan Kondisi Status Temuan

Aktual Sesuai Tidak
1 Perencanaan mutu dan a. Apakah perencanaan mutu dan
sasaran mutu sasarn mutu telah ditetapkan?
b. Tunjukkan bukti pengukuran dan moni-
toring sasaran mutu yang telah dilakukan

2 Prosedur mutu pengo- a. Jelaskan secara singkat proses

batan gigi pelaksanaan pelayanan pemeriksaan
gigi dan mulut di puskesmas
b. Tunjukkan bukti SIP dokter gigi
c. Jelaskan secara singkat proses
pengobatan darurat untuk menghilangkan
rasa sakit pada gigi
d. Tunjukkan apakah catatan mutu
dibawah ini telah dibuat:
-Buku status pasien BPG
-Kertas resep
-Surat keterangan sakit
-Buku register rawat jalan BPG
-Pembayaran tindakan BPG
e. Jelaskan secara singkat proses
pelayanan di poli gigi
f. Jelaskan proses sterilisasi alat di BPG
g. Apakah identifikasi alat di BPG sudah
dilakukan?
h. Apakah kalibrasi alat sudah dilakukan?
i. Bagaimana proses pengendalian
layanan di BPG?
j. Apakah tupoksi sudah ditetapkan dan
dikomunikasikan? Tunjukkan buktinya
k. Tunjukkan bukti penerimaan dan
perawatan kompresor!

3 Instruksi kerja a. Apakah IK sterilisasi alat medis sudah

ditempelkan dan diberi penomorannya?
Tunjukkan buktinya!
b. Apakah IK pembuatan inform consent
sudah dibuat? Tunjukkan buktinya!
d. Bagaimana prosedur penyampaian
pesan terapi kepada pasien? Misal:
pesan2 setelah pasien cabut gigi,
tunjukkan buktinya!
PKL-CM/FORM/MR/17
 AUDIT CHECKLIST
PUSKESMAS KELURAHAN CIPINANG MUARA

Area Audit : KIA

Internal Auditor :

No Dokumen/Proses Hal-hal yang ditanyakan Kondisi Status Temuan

1 Perencanaan mutu dan
sasaran mutu
Aktual Sesuai Tidak
a. Apakah perencanaan mutu dan
sasaran mutu telah ditetapkan?
b. Tunjukkan bukti pengukuran dan
monitoring sasaran mutu yang telah
dilakukan

2 Prosedur mutu pelaya- a. Jelaskan secara singkat bagaimana

nan ibu hamil proses pelayanan ibu hamil
b. Tunjukkan laporan berikut ini:
-Laporan kartu ibu
-Status PWS lengkap
- dll
c. Jelaskan secara singkat prosedur
deteksi dini ibu hamil!
d. Tunjukkan bukti-bukti tertulis yang
membuktikan kegiatan deteksi dini ibu
hamil (catatan mutunya)

3 Prosedur mutu a. Jelaskan proses singkat bagaimana

kesehatan bayi pelayanan kesehatan bayi di unit KIA
b. Tunjukkan bukti telah dilakukannya
rekaman kerja dari:
-Kartu Anak
-Buku register kohort bayi
-Buku register bayi
-KMS
- Kartu Ibu untuk arsip
-DLL

4 Prosedur Mutu a. Jelaskan proses singkat bagaimana

Pelayanan Kesehatan proses pelayanan Kesehatan Ibu
Ibu

5 Instruksi Kerja Pengisian a. Jelaskan proses singkat bagaimana

Kartu Status Pasien cara pengisian kartu satus pasien KIA?

6 Instruksi Kerja Pengisian a. Jelaskan secara singkat bagaimana

Kartu Status Ibu proses pengisian kartu status IBU?

7 Surveilans lalu a. Apakah Referensi dalam prosedur

"Pelayanan Kesehatan Ibu
(PKL-CM/PM/KIA/01)" sudah ditetapkan?
Tunjukkan buktinya!
PKL-CM/FORM/MR/17
 AUDIT CHECKLIST
PUSKESMAS KELURAHAN CIPINANG MUARA

Area Audit : KIA

Internal Auditor :

No Dokumen/Proses Hal-hal yang ditanyakan Kondisi Status Temuan

Aktual Sesuai Tidak
b. Apakah rujukan untuk melahirkan di
Kecamatan pada usia diatas 32 minggu
sudah didokumentasikan dalam prosedur
terkait? Tunjukkan buktinya!
PKL-CM/FORM/MR/17

PUSKESMAS KELURAHAN CIPINANG MUARA
Area Audit
Internal Auditor
No Dokumen/Proses
1 Perecanaan mutu dan
sasaran mutu
2 Prosedur mutu
pelayanan KB
3 Instruksi kerja pengisian
kartu status pasien
4 Catatan mutu
5 Instruksi Kerja Jelaskan proses singkat bagimana
Pemasangan/Pemeriksaan pemasangan / pemeriksaan ulang /
Ulang/Pencabutan IUD pencabutan IUD!
6 Instruksi Kerja Suntik KB
7 Surveilans lalu
AUDIT CHECKLIST
: KB
:
Hal-hal yang ditanyakan Kondisi Status Temuan
Aktual Sesuai Tidak
a. Apakah perencanaan mutu dan
sasaran mutu telah ditetapkan?
b. Tunjukkan bukti pengukuran dan
monitoring sasaran mutu yang telah
dilakukan?
Jelaskan secara singkat bagaimana
proses pelayanan KB di puskesmas?
Jelaskan proses singkat bagaimana cara
pengisian kartu status pasien KB
Apakah sudah dibuat :
- Kartu kunjungan pasien
- Kartu Buku register KB
- Status KB
- Pencatatan stok obat di KB
- Daftar inventaris alat-alat KB
- Penandaan obat kadarluarsa di KB
a. Jelaskan bagaimana cara pemberian
suntik KB pada pasien!
b. Pastikan suhu penyimpanan obat KB
sesuai dengan standar yang ditetapkan
setiap obat
a. Tunjukkan bukti pemantauan sasaran
mutu pada KB!
b. Bagaimana cara pengisian Kartu status
peserta KB? Tunjukkan buktinya!
c. Bagaimana cara monitoring stok harian
penggunaan DEPO (injeksi KB) dan jarum
suntik? Tunjukan kartu stoknya!
d. Apakah checklist pemeriksaan lampu
sorot sudah dibuat? Tunjukkan buktinya!
e. Jelaskan cara sterilisasi alat KB?
Tunjukkan bukti aktual peralatan yang
telah disteril
f. Apakah pengisian kartu status peserta
KB sudah konsisten? Tunjukkan buktinya!
 PKL-CM/FORM/MR/17

AUDIT CHECKLIST
PUSKESMAS KELURAHAN CIPINANG MUARA

Area Audit : KB
Internal Auditor :

No Dokumen/Proses Hal-hal yang ditanyakan Kondisi Status Temuan

Tidak
g. Bagaimana cara follow up terhadap
pasien yang lebih dari 2 bulan tidak
kembali?
h. Apakah prosedur untuk pemasangan
implan (susuk) sudah ditemukan? Tunjuk
kan buktinya!
i. Apakah prosedur tetap untuk
pelaksanaan/penanganan KIPI sudah
ditetapkan?
PKL-CM/FORM/MR/17
 AUDIT CHECKLIST
PUSKESMAS KELURAHAN CIPINANG MUARA

Area Audit : Imunisasi

Internal Auditor :

No Dokumen/Proses Hal-hal yang ditanyakan Kondisi Status Temuan

Aktual Sesuai Tidak
1 Perencanaan mutu dan a. Apakah perencanaan mutu dan
sasaran mutu sasaran mutu telah ditetapkan?
b. Tunjukkan bukti pengukuran dan
monitoring sasaran mutu yang telah
dilakukan?

2 Prosedur mutu a. Jelaskan secara singkat proses

pelayanan imunisasi pelayanan imunisasi bayi
bayi b. Apakah jadwal imunisasi sudah dibuat?
Tunjukkan buktinya!
c. Apakah buku catatan imunisasi dan
buku KIA/KMS sudah dibuat? Tunjukkan
buktinya!

3 Instruksi kerja a. Jelaskan proses singkat perawatan

perawatan lemari es lemari es
b. Tunjukkan rencana perawatan /
pemeliharaan lemari es

4 Instruksi kerja a. Jelaskan proses singkat cara

penempatan lemari es penempatan lemari es yang sesuai
dengan prosedur yang sudah ada
b. Pastikan penempatan lemari es
sesuai dengan prosedur yang ada

5 Instruksi kerja Jelaskan proses singkat bagaimana

penggunaan vaksin penggunaan vaksin sesuai dengan
instruksi kerja yang sudah ada

6 Instruksi kerja a. Jelaskan bagaimana cara

penyimpanan vaksin penyimpanan vaksin sesuai dengan IK
yang sudah ada?
b. Tunjukkan bukti pencatatan
penyimpanan stok vaksin ( masing2
vaksin )
c. Bagaimana proses mengidentifikasi
vaksin kadaluarsa
d. Jelaskan bagaimana proses imunisasi
campak? Dan tunjukkan hasil pencatatan-
nya
e. Jelaskan secara singkat bagaimana
proses imunisasi BCG? Dan tunjukkan
hasil bukti pencatatannya
 PKL-CM/FORM/MR/17

AUDIT CHECKLIST
PUSKESMAS KELURAHAN CIPINANG MUARA

Area Audit : Imunisasi

Internal Auditor :

No Dokumen/Proses Hal-hal yang ditanyakan Kondisi Status Temuan

Aktual Sesuai Tidak
f. Jelaskan bagaiaman proses
imunisasi TT? Dan tunjukkan bukti hasil
pencatatannya
g. Tunjukkan bukti telah dilakukannya
monitoring suhu lemari es vaksin tiap pagi
dan sore?
h. Tunjukkan bukti pencatatan pemakaian
vaksin harian
i. Tunjukkan bukti penerimaan dan
perawatan cold chain!
j. Bagaimana cara monitoring stok harian
penggunaan jarum suntik dan vaksin?
Tunjukan kartu stoknya!
k. Apakah cold chain untuk menyimpan
vaksin sudah terkunci dan berada di area
yang tidak ada akses umum? Tunjukkan!
l. Apakah petugas imunisasi sudah
diberikan pelatihan imunisasi?
m. Disarankan membuat rekaman efek
samping yang mungkin timbul pasca
imunisasi
o. Apakah sudah dilakukan follow up
terhadap pasien yang lebih dari 2 bulan
tidak kembali untuk imunisasi?

PKL-CM/FORM/MR/17
 AUDIT CHECKLIST
PUSKESMAS KELURAHAN CIPINANG MUARA

Area Audit : TB Paru

Internal Auditor :

No Dokumen/Proses Hal-hal yang ditanyakan Kondisi Status Temuan

Aktual Sesuai Tidak
1 Perencanaan mutu dan a. Apakah perencanaan mutu dan
sasaran mutu sasaran mutu telah ditetapkan?
b. Tunjukkan bukti pengukuran dan
monitoring sasaran mutu yang telah
dilakukan?

2 Prosedur mutu a. Jelaskan proses pelayanan di poli TB

TB Paru paru
b. Apakah kartu status pasien telah
dilakukan pencatatan?
c. Tunjukkan bukti pencatatan anamnesa
dan diagnosa dari pasien TB paru
d. Apakah buku register pencatatan data
pasien TB paru sudah dilakukan?
e. Tunjukkan bukti pencatatan dari:
- Hasil sputum BTA
- Formulir hasil pemeriksaan lab
- Pencatatan pemberian obat OAT
f. Jelaskan proses pengobatan penyakit
TB paru BTA (+) dengan kategori I
- Tunjukkan hasil anamnesanya
- Tunjukkan bukti rekaman kerja dari:
* Form TB 01
* Form TB 02
* Form TB 05

g. Jelaskan proses pengobatan penyakit

TB Paru BTA (+) kategori II

h. Jelaskan bagaimana proses atau cara

mengukur berat badan dengan timbangan
injak!

i. Jelaskan bagaimana proses

pencatatan dan pelaporan TB 01, tunjuk-
kan bukti pelaporannya

j. Jelaskan secara singkat bagaimana

proses pengisian formulir untuk penderita
TB 02

k. Jelaskan secara singkat bagaimana

proses pengisian formulir permo-
honan laboratorium untuk pemeriksaan
dahak (TB 05)
 PKL-CM/FORM/MR/17

AUDIT CHECKLIST
PUSKESMAS KELURAHAN CIPINANG MUARA

Area Audit : TB Paru

Internal Auditor :

No Dokumen/Proses Hal-hal yang ditanyakan Kondisi Status Temuan

Aktual Sesuai Tidak
l. Jalaskan ssecara singkat bagaimana
proses pengawasan minum obat

m. Jelaskan secara singkat bagaimana

proses pelacakan kasus TB mangkir?

n.Apakah pasien suspek TB sudah

dilakukan pemantauan terhadap hasil
pemeriksaan lab/rontgennya? Tunjukkan
bukti sudah dilakukan pemantauan
terhadap pasien suspek TB
PKL-CM/FORM/MR/17
 AUDIT CHECKLIST
PUSKESMAS KELURAHAN CIPINANG MUARA

Area Audit : Kamar Obat / Gudang Obat

Internal Auditor :

No Dokumen/Proses Hal-hal yang ditanyakan Kondisi Status Temuan

Aktual Sesuai Tidak
1 Perencanaan mutu dan a. Apakah perencanaan mutu dan
sasaran mutu sasaran mutu telah ditetapkan?
b. Tunjukkan bukti pengukuran dan
monitoring sasaran mutu yang telah
dilakukan?

2 Prosedur mutu a. Jelaskan secara singkat proses

pelayanan kamar obat pelayanan di kamar obat?
b. Apakah catatan mutu di bawah ini
sudah dibuat:
- Buku pengeluaran harian
- Buku laporan pencatatan pemakaian
obat
c. Bagaimana pengendalian suhu di
kamar obat dan gudang obat

3 Prosedur mutu a. Jelaskan secara singkat proses

pelayanan pengelolaan pelayanan pengelolaan gudang obat
gudang obat b. Tunjukkan bahwa kartu stok obat
sudah dibuat
c. Apakah aturan minimum stok telah
dicantumkan pada kartu stok obat?
Tunjukkan bukti pencatatannya

4 Instruksi kerja a. Jelaskan proses singkat instruksi kerja

penerimaan resep di penerimaan resep di apotik
apotik b. Bila ada resep yang diganti, apakah
dokter sudah menandatanganinya?
tunjukkan buktinya

5 Instruksi kerja tata a. Jelaskan secara singkat instruksi kerja

cara penyerahan obat tata cara penyerahan obat?
b. Tunjukkan bukti telah dilakukannya
penyerahan obat ke pasien!

6 Instruksi kerja Jelaskan secara singkat instruksi kerja

pembuatan obat puyer pembuatan obat puyer

7 Instruksi kerja a. Jelaskan secara singkat instruksi

penandaan obat kerja penandaan obat kadarluarsa
kadarluarsa b. Perlihatkan penandaan obat
PKL-CM/FORM/MR/17
 AUDIT CHECKLIST
PUSKESMAS KELURAHAN CIPINANG MUARA

Area Audit : Kamar Obat / Gudang Obat

Internal Auditor :

No Dokumen/Proses Hal-hal yang ditanyakan Kondisi Status Temuan

Aktual Sesuai Tidak
kadarluarsa yang telah dilakukan!
c. Tunjukkan bukti pencatatan obat
kadarluarsa
d. Jelaskan proses singkat instruksi kerja
tata cara pemutihan obat yang tidak
diambil pasien?

8 Instruksi kerja tata cara a. Jelaskan bagaimana cara pengawasan

pengawasan obat obat narkotika dan psikotropika
narkotika dan b. Apakah monitoring pengeluaran obat
psikotropika narkotika dan psikotropika telah
dilakukan? Tunjukkan bukti
pencatatannya
c. Apakah lemari untuk penyimpanan
obat narkotika sudah ada kuncinya,
tunjukkan!

9 Surveilans lalu a. Apakah skrinning resep sudah dilaku-

kan? Tunjukkan buktinya!
b. Apakah pengambilan obat dari gudang
obat ke kamar obat sudah disahkan
oleh Kepala Puskesmas? Tunjukkan
buktinya!
c. Apakah Prosedur/Instruksi Kerja untuk
pengaturan obat yang akan memasuki ED
sudah dibuat? Tunjukkan buktinya!

PKL-CM/FORM/MR/17
 AUDIT CHECKLIST
PUSKESMAS KELURAHAN CIPINANG MUARA

Area Audit : Loket Pendaftaran

Internal Auditor :

No Dokumen/Proses Hal-hal yang ditanyakan Kondisi Status Temuan

Aktual Sesuai Tidak
1 Perencanaan mutu dan a. Apakah perencanaan mutu dan
sasaran mutu sasaran mutu telah ditetapkan?
b. Tunjukkan bukti pengukuran dan
monitoring sasaran mutu yang telah
dilakukan?

2 Prosedur mutu a. Jelaskan secara singkat proses

pelayanan pendaftaran pendaftaran pasien di loket pendaftaran
pasien b. Tunjukkan bukti pencatatan pasien
di loket pendaftaran!
c. Bagaimana proses pengendalian kartu
status pasien?
d. Jelaskan secara singkat bagaimana
cara pengambilan kartu status pasien?
e. Jelaskan secara singkat bagaimana
pembuatan katu status pasien
sementara?
f. Jelaskan berapa tahun sekali status
pasien harus dimusnahkan dan
bagaimana prosesnya?
g. Jelaskan bagaimana proses pendaftaran
pasien ASKES, KJS, BPJS dan umum,
beserta buktinya!
h. Jelaskan bagaimana proses
pendaftaran pasien baru dan lama, dan
tunjukkan buktinya!
i. Jelaskan bagaimana proses
pengembalian dan penyimpanan status
pasien?
j. Tunjukkan bukti proses pengiriman dan
pengembalian buku status pasien dari
dan ke loket! (sistem tracer rekam medis)
l. Jelaskan bagaimana pasien bisa
memperoleh surat keterangan sehat dari
puskesmas?

PKL-CM/FORM/MR/17
 AUDIT CHECKLIST
PUSKESMAS KELURAHAN CIPINANG MUARA

Area Audit : Loket Pendaftaran

Internal Auditor :

No Dokumen/Proses Hal-hal yang ditanyakan Kondisi Status Temuan

Aktual Sesuai Tidak
m. Tunjukkan bukti telah dilakukannya
pencatatan kartu status dan bukti buku
register pencatatan pasien!

n. Bagaimana proses pengendalian

status terselip? Tunjukkan bukti
pencatatannya!

o. Tunjukkan nota dinas petugas loket!

3 Surveilans Lalu a. Rekaman pemantauan status pasien

yang kembali dari poli belum dapat
ditunjukkan
b. Prosedur belum direvisi dengan adanya
BPJS
PKL-CM/FORM/MR/17
 AUDIT CHECKLIST
PUSKESMAS KELURAHAN CIPINANG MUARA

Area Audit : Tata Usaha

Internal Auditor :

No Dokumen/Proses Hal-hal yang ditanyakan Kondisi Status Temuan

1 Perencanaan mutu dan
sasaran mutu
Aktual Sesuai Tidak
a. Apakah perencanaan mutu dan
sasaran mutu telah ditetapkan?
b. Tunjukkan bukti pengukuran dan
monitoring sasaran mutu yang telah
dilakukan?

2 Prosedur mutu a. Jelaskan proses pengajuan pelatihan

Pengajuan pelatihan di puskesmas!
b. Apakah daftar pendidikan dan
pelatihan sudah dibuat? Tunjukkan
buktinya
c. Apakah pemetaan kompetensi sudah
dilakukan monitoringnya? Tunjukkan
bukti pencatatannya!
d. Tunjukkan bukti sudah dilakukannya
rencana pelatihan tahunan di puskesmas
ini!

3 Surat masuk dan keluar a. Jelaskan proses mengidentifikasi surat

masuk dan keluar!
b. Apakah pencatatan surat masuk dan
keluar sudah dibuat? Tunjukkan buktinya!

4 Pemeliharaan alat dan a. Apakah sudah dilakukan

sarana pengidentifikasian alat yang ada di
puskesmas ini? Tunjukkan bukti telah
dilakukan pencatatan alat (misal kartu
inventaris alat)
b. Apakah sudah dibuat checklist
pemeliharaan ruangan yang ada?
Tunjukkan bukti check list pada masing-
masing alat dan ruangan!
c. Apakah pemeliharaan dental unit telah
dibuat checklistnya? Tunjukkan buktinya!
d. Apakah sudah dilakukan pendataan
alat yang akan dikalibrasi? Tunjukkan
buktinya!
e. Apakah telah dibuat kartu stok ATK?
Apakah telah ditentukan aturan minimum
stoknya? Tunjukkan buktinya!

PKL-CM/FORM/MR/17
 AUDIT CHECKLIST
PUSKESMAS KELURAHAN CIPINANG MUARA

Area Audit : Tata Usaha

Internal Auditor :

No Dokumen/Proses Hal-hal yang ditanyakan Kondisi Status Temuan

Aktual Sesuai Tidak

5 Evaluasi pelatihan a. Apakah sudah dilakukan evaluasi

pelatihan audit mutu internal ? Tunjukkan
buktinya!
b. Tunjukkan sertifikat peserta pelatihan
audit mutu internal di puskesmas kel.
Cipinang Muara!

6 Surveilans lalu a. Bukti penerimaan dan perawatan

beberapa peralatan belum dapat
ditunjukkan e.g compressor dan
cold chain

PKL-CM/FORM/MR/17