BAB II

STATUS PASIEN

2.1 Identifikasi Pasien

Nama : Tn. HY
Tanggal lahir/ umur : 7 Juli 1987/ 30 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Seberang Ulu I, Palembang
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : Buruh Lepas Harian
Pendidikan : SLTA
Ruangan : Rawas 1.2
MRS : 18 Juni 2018 Pukul 19.40 WIB

2.2 Anamnesis
Keluhan Utama
Pasien dikonsulkan dari Bagian Penyakit Dalam RSMH dengan diagnosis
Acute Myeloid Leukimia (AML) untuk dilakukan pemeriksaan gigi dan mulut untuk
mengevaluasi dan tatalaksana adanya fokal infeksi.
Keluhan Tambahan
Nyeri dan bengkak pada bagian rahang bawah sebelah kanan
Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien dirawat di Bagian Penyakit Dalam dengan diagnosis akut myeloid
leukimia. Pasien kemudian dikonsultasikan ke bagian gigi dan mulut untuk melihat
ada tidaknya fokal infeksi. Pasien mengeluh gigi berlubang sudah lama dirasakan pada
gigi rahang bawah sebelah kanan. Awalnya gigi terasa sakit, sakit tersebut dirasakan
penderita berdenyut-denyut dan ngilu, timbul setelah makan dan minum dingin, hilang
dengan beristirahat dan minum obat penghilang nyeri di warung. Sejak ± 2 minggu
yang lalu, pasien mengeluh makin lama makin nyeri dan bengkak pada gigi belakang
sebelah kanan. Pasien juga mengaku demam dan sulit membuka mulut. Keluar cairan
dari telinga tidak ada.

3
 Riwayat Penyakit atau Kelainan Sistemik
Penyakit atau Kelainan Sistemik Ada Disangkal
Alergi : debu, dingin √
Penyakit Jantung √
Penyakit Tekanan Darah Tinggi √
Penyakit Diabetes Melitus √
Penyakit Kelainan Darah √
Penyakit Hepatitis A/B/C/D/E/F/G/H √
Kelainan Hati Lainnya √
HIV/ AIDS √
Penyakit Pernafasan/paru √
Kelainan Pencernaan √
Penyakit Ginjal √
Penyakit Rinosinusitis √
Epilepsi √

Riwayat Penyakit Gigi dan Mulut Sebelumnya

 Riwayat cabut gigi (-)
 Riwayat tumpat gigi (-)
 Riwayat membersihkan karang gigi (-)
 Riwayat trauma (-)

Riwayat Kebiasaan
 Pasien memiliki kebiasaan menggosok gigi 1x sehari saat mandi pagi dan jarang
menggosok gigi sebelum tidur.
 Pasien memiliki kebiasaan minum kopi 1x/hari
 Pasien memiliki kebiasaan membersihkan sisa makanan menggunakan tusuk gigi.
 Pasien memiliki kebiasaan merokok (+) sejak 7 tahun yang lalu
 Pasien memakai gigi palsu (-)

2.3 Pemeriksaan Fisik

Status Umum Pasien
Keadaan Umum Pasien : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 74 x/menit

4
Laju pernafasan : 22 x/menit
Temperatur : 36.7oC

Pemeriksaan Ekstra Oral

Wajah : Asimetris
Bibir : Sehat
Kelenjar getah bening submandibula
Kanan : Sulit dinilai
Kiri : Tidak teraba
Temporomandibula Joint : Sulit dinilai
Regio submandibula : Ditemukan benjolan sebesar telur ayam, nyeri (+),
merah (+), teraba hangat (+), fluktuasi (+), batas tidak
tegas

Pemeriksaan Intra Oral

Debris : disemua regio
Plak : disemua regio
Kalkulus : ada di regio A, C, D, F
Perdarahan papila interdental : tidak ada
Gingiva : tidak bisa dinilai
Mukosa : Tidak ada kelainan
Palatum : Tidak bisa dinilai
Lidah : Tampak putih kekuningan
Dasar mulut : Tidak ada kelainan
Hubungan rahang : Orthognathi
Kelainan gigi : Tidak ada kelainan

5
Odontogram

Status Lokalis
Gigi Lesi CE Sondasi Perkusi Palpasi Diagnosis dan
Perencanaan
47 Radix Tidak Tidak Tidak Tidak Gangren radix
dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan
 (-)  (-) (+) (+)
48 - Tidak Dilakukan Tidak Tidak Impaksi
dilakukan Tidak dilakukan dilakukan
(-) dilakukan  (+) (+)
(-)

Temuan Masalah
1. Kalkulus di regio A,C, D, F
2. Gangren radix 47 dan impaksi 48 melalui foto panoramic
3. Bengkak di regio submandibular gigi 47 dan 48

Perencanaan Terapi
1. Pro ekstraksi bila keadaan umum baik
2. Plak dan kalkulus pro scaling
3. Medikamentosa :
- Clindamicin 300mg/12 jam per oral
- Cataflam 50mg/12 jam per oral
- Bethadin gargle 10ml/8 jam

Prognosis
Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam
Quo ad Fungsionam : Dubia ad Bonam

6
Lampiran Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Rujukan Kesan

Hematologi (25 Juni 2018)
Hemoglobin 12,7 13,48-17,40 g/dL Menurun
Eritrosit 4,41 4,40-6,3 x 106/mm3 Normal
Leukosit 3,5 4,73-10,89 x Menurun
103/mm3
Hematokrit 39 41-51 % Menurun
Trombosit 29 170.000- Nilai kritis
396.000/mm3
MCV 89,1 85-95 fL Normal
MCH 29 28-32 pg Normal
MCHC 32 33-35 g/dL Menurun
RDW-CV 19,90 11-15 % Meningkat
LED 63 <15 mm/jam Meningkat
Hitung jenis
Basofil 0 0-1% Normal
Eosinofil 0 1-6% Menurun
Netrofil 65 50-70% Normal
Limfosit 22 20-40% Normal
Monosit 13 2-8% Meningkat
Kimia Klinik (Hati) (25 Juni 2018)
Albumin 3,6 3.5-5.0 g/dL Menurun
Elektrolit ( 25 Juni 2018)
Kalsium (Ca) 9,0 8,8-10,2 mg/dL Normal
Natrium (Na) 145 135-155 mEq/L Normal
Kalium (K) 4,3 3,5-5,5 mEq/L Normal
Klorida (Cl) 108 96-106 mmol/L Meningkat

7
 Lampiran Pemeriksaan Penunjang

Rontgen Panoramic

Lampiran Foto Pasien