Anda di halaman 1dari 4

BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI
Nama : Tn. FY
Umur : 28 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl. Pelawi Kel. Muntang Tapus
No. Registrasi : 971

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Pendengaran berkurang dan perasaan penuh di telinga kanan sejak 4 hari sebelum
berobat.

Riwayat Perjalanan Penyakit


Pasien datang ke Poli umum Puskesmas Barat dengan keluhan pendengaran telinga
kanan berkurang dan terasa penuh sejak 4 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan
telinga seperti tertutup. Namun menyangkal adanya cairan yang keluar dari dalam telinga,
berdenging, nyeri dan gatal. Pasien tidak mengeluh demam, batuk, pilek ataupun nyeri
tenggorokan.
Riwayat mengorek telinga menggunakan cotton bud disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien tidak pernah memiliki riwayat penyakit sinusitis (-), riwayat rhinitis (-), asma (-),
riwayat trauma pada telinga (-), riwayat penyakit pada telinga sebelumnya (-).

Riwayat Kebiasaan
Pasien biasa membersihkan kotoran telinga 1-2 minggu sekali. Pasien tidak pernah
memasukkan benda-benda asing dalam telinga.

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada riwayat gejala penyakit telinga yang serupa pada anggota keluarga pasien.

Riwayat Alergi
Riwayat alergi pada obat-obatan dan makan tertentu disangkal.

Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah mencoba mengobati keluhan yang dirasakannya.

III. PEMERIKSAAN FISIK


Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg

5
Nadi : 78x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,9oC

Status Lokalis
Telinga

Bagian
Telinga kanan Telinga kiri
Telinga

Aurikula Deformitas (-), hiperemis (-), edema (-) Deformitas (-), hiperemis (-), edema (-)

Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), Hiperemis (-), edema (-), fistula (-),
Daerah
abses (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri abses (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri
preaurikula
pada penarikan auricula (-) pada penarikan auricula (-)

Daerah Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), Hiperemis (-), edema (-), fistula (-),
retroaurikula abses (-), nyeri tekan (-) abses (-), nyeri tekan (-)

Meatus Serumen (+), edema (-), hiperemis (-), Serumen (-), edema (-), hiperemis (-),
akustikus furunkel (-), sekret (-) furunkel (-), sekret (-)

Membran Retraksi (-), bulging (-), perforasi (-), Retraksi (-), bulging (-), perforasi (-),
timpani cone of light (+) cone of light (+)

Audiometri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Hidung

Pemeriksaan Hidung Hidung Kanan Hidung Kiri

Hidung Luar Bentuk (N), Inflamasi (-), nyeri Bentuk (N), Inflamasi (-), nyeri tekan
tekan (-), deformitas (-). (-), deformitas (-).

Rinoskopi Anterior

Vestibulum Normal Normal

6
Dasar kavum nasi media Bentuk (N), mukosa hiperemi (-). Bentuk (N), mukosa hiperemi (-).

Meatus nasi media Mukosa hiperemi (-), sekret (-), Mukosa hiperemi (-), sekret (-), konka
konka nasi media (N), massa (-), nasi media (N), massa (-), sekret (-).
sekret (-).

Meatus nasi inferior Mukosa hiperemi (-), edema (-) Mukosa hiperemi (-), edema (-)

Konka nasi inferior Mukosa hiperemi (-), edema (-) Mukosa hiperemi (-), edema (-)

Septum nasi Deviasi (-), benda asing (-), Deviasi (-), benda asing (-), perdarahan
perdarahan (-). (-).

Tenggorokan

Bagian Keterangan

Mukosa bukal hiperemis (-), massa (-)

Mukosa gigi hiperemis (-), massa (-)

Palatum durum dan palatum mole Hiperemis (-), massa (-)

Mukosa faring Hiperemis (-), edema (-), massa (-), granul (-), ulkus (-)

Tonsil Hiperemis (-), ukuran T1-T1, detritus (-)

IV. DIAGNOSIS KERJA


Serumen Plug Auricula Dextra

V. DIAGNOSIS BANDING
Serumen Plug Auricula Dextra
Corpus Alienum Auricula Dextra

VI. PENATALAKSANAAN
a. Edukasi
Jangan mengorek-ngorek telinga

b. Medikamentosa
Lokal :
- Irigasi (spoeling telinga) : dengan menggunakan air hangat / spooling dengan
nacl 0,9%

Sistemik :

- Carbol Gliserol ED 5x2 gtt AD.

VII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Bonam

7
Quo ad functionam : Bonam