FORMAT PENILAIAN PERFORMANCE PRAKTIK KLINIK

DI PUSKESMAS

Nama : RAKIDA
Tingkat : 2 (Dua)/ RPL KMB II
Puskesmas : KRANGKENG

No Indikator Penilaian Nilai Ket

S 70 71-80 81-90 90-100
1. Disiplin terhadap waktu dan
peraturan yang berlaku
2. Inisiatif dan kreatifitas dalam
bekerja
3. Motivasi untuk belajar selama
praktik
4. Tanggung jawab selama
praktik
5. Penampilan kebersihan,
kerapihan dan kelengkapan
atribut
6. Tanggap terhadap situasi
lingkungan dan keadaan klien
7. Keterampilan dan melakukan
tindakan atau asuhan
keperawatan
8. Komunikasi terhadap klien dan
teman sejawat termasuk
perawat dan staf puskesmas
9. Sikap selama melakukan
tindakan keperawatan
10. Sikap terhadap teman sejawat
termasuk perawat dan staf
puskesmas

Catatan :
Kolom nilai harap diisi dengan bilangan bulat dari 10-100 (tidak hanya contreng)
Dilakukan kepada setiap mahasiswa selama praktik di puskesmas.

Indramayu, Juni 2018

Kepala UPTD PUSKESMAS KRANGKENG

dr. Hj, SRI TASRINI,MM

NIP. 19730509 200604 2 014

 FORMAT PENILAIAN PERFORMANCE PRAKTIK KLINIK

DI PUSKESMAS

Nama : RAKIDA
Tingkat : 2 (Dua)/ RPL UNIT GAWAT DARURAT (UGD) II
Puskesmas : KRANGKENG

No Indikator Penilaian Nilai Ket

S 70 71-80 81-90 90-100
1. Disiplin terhadap waktu dan
peraturan yang berlaku
2. Inisiatif dan kreatifitas dalam
bekerja
3. Motivasi untuk belajar selama
praktik
4. Tanggung jawab selama
praktik
5. Penampilan kebersihan,
kerapihan dan kelengkapan
atribut
6. Tanggap terhadap situasi
lingkungan dan keadaan klien
7. Keterampilan dan melakukan
tindakan atau asuhan
keperawatan
8. Komunikasi terhadap klien dan
teman sejawat termasuk
perawat dan staf puskesmas
9. Sikap selama melakukan
tindakan keperawatan
10. Sikap terhadap teman sejawat
termasuk perawat dan staf
puskesmas

Catatan :
Kolom nilai harap diisi dengan bilangan bulat dari 10-100 (tidak hanya contreng)
Dilakukan kepada setiap mahasiswa selama praktik di puskesmas.

Indramayu, Juni 2018

Kepala UPTD PUSKESMAS KRANGKENG

dr. Hj, SRI TASRINI, MM

NIP. 19730509 200604 2 014