PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PPK BLUD PUSKESMAS CICURUG
Jalan Raya Siliwangi No 113 Telp (0266) 6725183
Email:puskesmascicurug1@gmail.com Facebook : Puskesmas Cicurug
Kecamatan Cicurug Kode Pos. 43359

EVALUASI PELAKSANAAN
PERSIAPAN PASIEN PULANG

Nama : Tanggal :
No RM : Diagnosa Medis :

NO VARIABEL YA TIDAK
1. Format Asuhan Keperawatan ( Pengkajian - Catatan
Perkembangan) terisi dengan lengkap
2. Tersedianya prosedur pemulangan dan atau formulir rujukan
bagi pasien yang membutuhkan tindak lanjut perawatan di
rumah
3. Perawat yang merawat melakukan persiapan pasien pulang
4. Perawat memberikan pendidikan kesehatan yang diperlukan
sesuai dengan kebutuhan pasien mengenai :
a. Kapan dan siapa yang dapat dimintai
bantuan/pertolongan apabila terjadi sesuatu yang terkait
dengan perawatan/ pengobatan di rumah
b. Cara makan atau memakai obat
c. Perubahan diet
d. Alat dan prosedur yang harus dipergunakan di rumah
e. Tekhnik ambulasi
f. Langkah-langkah pengamanan yang harus dilakukan di
rumah
g. Rencana pemecahan masalah yang mungkin muncul
5. Tersedianya leaflet / media yang berkaitan dengan perawatan
di rumah.
6. Perawat melakukan koordinasi dengan unit-unit yang terkait
untuk pemulangan pasien

PASIEN / KELUARGA PASIEN PETUGAS PUSKESMAS

CICURUG

(...………………………………) (…………………………..)