Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan – Universitas Andalas

PENGKAJIAN NEONATUS

Tanggal Pengkajian : 21 Juli 2018

Tanggal Masuk RS : 20 Juli 2018
No. RM : 01.02.22.41

I. DATA BAYI/KELUARGA
Nama Bayi : By. Ny. R BB/PB : 2555 gram /
Jenis Kelamin : Laki - laki Apgar Score : tidak diketahui
Tanggal lahir/usia : 4 Juli 2018 / 17 hari Anak ke : 1 (satu)
Nama Ibu : Ny. R Nama Ayah : Tn. Z
Umur Ibu : 17 tahun Pekerjaan : Petani
Pekerjaan Ibu : IRT Pendidikan : SD
Pendidikan : SMP
Alamat : Silaut Pesisir Selatan
Diagnosa Medis : Hisprung disease

II. KELUHAN UTAMA

Ibu mengatakan perut anaknya semakin membesar sejak bayi berusia 4 hari, BAB
belum keluar sejak lahir dan bayi mengalami muntah setiap kali disusukan, ibu
membawa bayi ke RSUD Painan, bayi telah direncanakan untuk langsung dirujuk
ke RSUP Dr M Djamil Padang, namun tempat masih full, bayi telah dirawat selama
12 hari, dan bayi dirujuk ke RSUP Dr M Djamil Padang setelah mendapat
konfirmasi tempat sudah ada.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 21 Juli 2018, perut bayi tampak membuncit
dan mengkilat, lingkar perut 34,5 cm, BAB tidak ada, bayi terpasang NGT untuk
dekompresi dan cairan yang keluar berwarna kehijauan, bayi puasa, tidak ada
muntah, bayi tampak sering rewel dan menangis, bayi juga sering terbangun dari
tidurnya lalu menangis. Ibu mengatakan cemas dengan kondisi bayinya dan ibu
sering bertanya mengenai kondisi bayinya, wajah ibu tampak tegang.

Kelompok B2’18
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan – Universitas Andalas

IV. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Sebelumnya bayi sudah dirawat di RSUD Painan selama 12 hari dan telah
mendapatkan terapi Cefotaxime 2x 125 mg, gentamicin 1 x 12 mg, ranitidine 2 x
2,5 mg, anak dipuasakan dan mendapatkan D 12,5 %.

V. PENGKAJIAN NEONATUS
Instruksi : Berilah tanda (√) dan lingkarilah istilah yang tepat/sesuai dengan data-
data dibawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan
kolom data tambahan bila perlu.
1. Reflek
Moro ( √ ) Menggenggam ( √ ) Mengisap ( √ )
2. Tonus otot/Aktivitas
a. Aktif
b. Menangis keras
3. Kepala/ Leher
a. Fontanel anterior : Lunak

b. Sutura Sagitalis : Terpisah

c. Gambaran wajah : Simetris

d. Molding : tidak ada Caput succedanum, tidak ada Cephalhematoma

4. Mata : Bersih
5. THT
a. Telinga : Normal
b. Hidung : Normal
6. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( √ )
b. Lingkar Perut : 34, 5 cm
c. Liver : Kurang 2 cm ( √ ) Lebih 2 cm ( )
7. Toraks
a. Simetris ( √ ) Asimetris ( )
b. Klavukula : Normal ( √ ) Abnormal ( )

Kelompok B2’18
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan – Universitas Andalas

8. Paru- paru
a. Suara nafas kanan dan kiri : Sama
b. Buny nafas disemua lapang paru : Terdengar
c. Suara Nafas Bersih : Bersih
d. Respirasi : Spontan
9. Jantung
a. Bunyi : Normal
b. Frekuensi : 115 x / menit
c. Waktu Pengisisan Kapiler : < 2 Detik
10. Ekstremitas
a. Gerakan : Bebas
Nadi Perifer Keras Lemas Tidak Ada
Brakial Kanan √
Brakial Kiri √
Femoral Kanan √
Femoral Kiri √
b. Ekstremitas Atas : Normal
c. Ekstremitas Bawah : Normal
d. Panggul : Normal
11. Umbilikus
Normal
Inflamasi ( - ) Drainase ( - )
12. Genital
Laki-laki : Normal
13. Anus : Paten
14. Kulit
a. Warna : Pink
b. Sianosis : tidak ada
c. Kemerahan/ Rash ( - )
d. Tanda lahir : tidak ada
15. Suhu
a. Lingkungan : Pengaturan suhu

Kelompok B2’18
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan – Universitas Andalas

b. b. Suhu Kulit : 36,5°C

VI. PEMERIKSAAN PRENATAL (PNC)

1. Jumlah kunjungan :
Menurut keterangan ibu, setiap bulan ibu rajin memeriksakan kehamilannya
2. Bidan/ dokter :
Ibu memeriksakan kehamilannya setiap bulan ke bidan
3. Pendidikan Kesehatan yang didapat :
Ibu mengatakan tidak ingat pendidikan kesehatan apa saja yang diberikan oleh
bidan
4. HPHT :
Ibu tidak ingat
5. Kenaikan BB selama Hamil :
Ibu lupa kenaikan berat badan selama hamil, ibu cuma bisa memperkirakan
tidak lebih dari 5 kg.
6. Komplikasi Hamil :
Tidak ada komplikasi berat yang dialami ibu selama hamil, ibu hanya
mengalami mual muntah pada awal kehamilannya
7. Komplikasi obat :
Tidak ada komplikasi obat yang dialami ib selama hamil
8. Obat-obat yang didapat :
Selama hamil ibu mendapatkan vitamin dan Tablet Fe dari bidan
9. Riwayat hospitalisasi :
Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah sakit dan dirawat di rumah sakit
10. Golongan darah ibu :
11. Kehamilan direncanakan/ tidak :
Ibu mengatakan kehamilan ini adalah kehamilan yang direncanakan

VII. RIWAYAT PERSALINAN (INTRANATAL)

1. Awal persalinan :
Ibu datang ke rumah bidan setelah keluar lendir bercampur darah

Kelompok B2’18
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan – Universitas Andalas

2. Lama persalinan :
Ibu tidak dapat menjelaskan lamanya persalinan
3. Komplikasi persalinan :
Menurut ibu tidak ada komplikasi yang terjadi setelah melahirkan
4. Terapi yang diberikan:
Ibu tidak mengetahui
5. Lama antara rupturvagina dan saat partus :
Ibu tidak mengetahui
6. Jumlah air ketuban:
Tidak diketahui
7. Anestesi yang diberikan:
Tidak ada
8. Ada / tidak mekonium:
Mekonium belum keluar sampai usia bayi berumur 4 hari

VIII. RIWAYAT KELAHIRAN

1. Cara melahirkan
Pervaginam ( √ )
Bantuan forceps/ vacum ( )
Caesar ( )
2. Tempat melahirkan RS/ Rumah Bersalin ( √ )
Rumah ( )
Tempat lain ( )
3. Presentasi : Presentasi kepala

IX. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Usaha nafas tanpa bantuan
2. Apgar score
a. 5 menit pertama : tidak diketahui
b. 5 menit kedua : tidak diketahui
3. Kebutuhan resusitasi : tidak diketahui
4. Adanya Trauma lahir ( - )

Kelompok B2’18
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan – Universitas Andalas

5. Keluarnya Urin ( tidak diketahui )

6. Prosedur yang dilakukan
a. Aspirasi gaster ( )
b. Suction ( )
c. Lain-lain ( tidak diketahui )

X. RIWAYAT SOSIAL
1. Struktur keluarga
Genogram

2. Perencanaan makanan bayi : ASI

3. Hubungan Orang tua bayi
Ibu Tingkah Laku Ayah
- Menyentuh -
- Memeluk -
- Berbicara -
√ Berkunjung -
- Memanggil -
√ Kontak Mata -

4. Orang tua berespon terhadap sosialisasi :

ibu hanya diam tertegun saja melihat kondisi anaknya
5. Anak lain :
Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Jenis Imunisasi
- - -

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Diagnostik

Data Laboratorium
Tanggal 20 Juli 2018
 Hb = 11,6 g/dl

Kelompok B2’18
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan – Universitas Andalas

 Leukosit = 12.770 / mm3

 Eritrosit = 3,54 juta
 Trombosit = 26.000 / mm3

XII. TERAPI
1. IVFD PG 2 16,5 cc / jam
2. Sementara puasa
3. Wash out 1 x / hari

Kelompok B2’18
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan – Universitas Andalas

XIII. ANALISA DATA

No. Data Patofisiologi Masalah
1 DS : Kegagalan sel neural pada masa Konstipasi
embrio dalam dinding usus,
 Ibu mengatakan perut anaknya gagal eksistensi, kranio kaudal
semakin membesar sejak usia 4 hari pada myentrik & sub mukosa
dinding plexus
 Ibu menagatakan anaknya tidak ↓
BAB sejak lahir Sel ganglion pada kolon tidak
DO : ada/sangat sedikit
↓
 Perut bayi bayi tampak membuncit
Kontrol kontraksi & relaksasi
dan mengkilat, peristaltic abnormal
 lingkar perut 34,5 cm ↓

 BAB tidak ada, Peristaltik tidak sempurna

↓
 bayi terpasang NGT untuk
Akumulasi benda padat, gas,
dekompresi dan cairan yang keluar cair
berwarna kehijauan ↓
Obstruksi di kolon
↓
Pelebaran kolon (mega kolon)
↓
Gangguan defekasi
↓
Konstipasi
2 DS : Kegagalan sel neural pada masa Gangguan rasa
embrio dalam dinding usus,
 Ibu mengatakan perut anaknya gagal eksistensi, kranio kaudal
nyaman
semakin membesar sejak usia 4 hari pada myentrik & sub mukosa
dinding plexus
 Ibu mengatakan anaknya tidak BAB ↓
sejak lahir Sel ganglion pada kolon tidak
DO : ada/sangat sedikit
↓
 Bayi tampak sering rewel dan
Kontrol kontraksi & relaksasi
menangis peristaltic abnormal
 Bayi sering terbangun dari tidurnya ↓

lalu menangis Peristaltik tidak sempurna

↓
 Perut bayi tampak membuncit dan
Obstruksi parsial

Kelompok B2’18
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan – Universitas Andalas

mengkilat, ↓
 lingkar perut 34,5 cm Refluk 9eristaltic
↓
 BAB tidak ada
Perasaan penuh

3 DS : Kegagalan sel neural pada masa Ansietas

embrio dalam dinding usus,
 Ibu mengatakan cemas dengan gagal eksistensi, kranio kaudal
kondisi bayinya pada myentrik & sub mukosa
dinding plexus
DO : ↓
 Ibu tertegun memperhatikan Sel ganglion pada kolon tidak
bayinya ada/sangat sedikit
↓
 Wajah ibu tampak tegang
Kontrol kontraksi & relaksasi
 Ibu sering bertanya mengenai peristaltic abnormal
kondisi bayinya ↓
Peristaltik tidak sempurna
↓
Akumulasi benda padat, gas,
cair
↓
Obstruksi di kolon
↓
Pelebaran kolon (mega kolon)

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Konstipasi berhubungan dengan mekanis ( penyakit hisprung )
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan distensi abdomen
3. Ansietas berhubungan dengan perubahan besar status kesehatan

Kelompok B2’18
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan – Universitas Andalas

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : By. Ny. R

Diagnosis Medis : Hisprung desease
Ruang Rawat : Perina

No NANDA (Diagnosa NOC (Kriteria Hasil) NIC (Intervensi Keperawatan)

Keperawatan)
1 Konstipasi berhubungan Eliminasi usus Manajemen konstipasi
dengan mekanis ( penyakit Kriteria hasil : 1. Monitor tanda dan gejala
hisprung )  Pola eliminasi tidak konstipasi
DS : terganggu 2. Monitor pergerakan usus (feses),
 Ibu mengatakan perut  Warna feses tidak meliputi frekuensi, konsistensi,
anaknya semakin terganggu bentuk, volume, dan warna dengan
membesar sejak usia 4  Feses lembut dan cara yang tepat
hari berbentuk 3. Monitor bising usus
 Ibu menagatakan  Kemudahan BAB 4. Jelaskan penyebab dan
anaknya tidak BAB  Pengeluaran feses rasionalisasi tindakan pada orang
sejak lahir tanpa bantuan tua
DO :  Suara bising usus tidak 5. Informasikan kepada orang tua
 Perut bayi bayi tampak terganggu mengenai prosedur untuk
membuncit dan mengeluarkan feses secara manual,
mengkilat, jika diperlukan

 lingkar perut 34,5 cm 6. Lakukan enema atau irigasi dengan

 BAB tidak ada, tepat

 bayi terpasang NGT 7. Timbang berat badan pasien secara

untuk dekompresi dan teratur

cairan yang keluar

berwarna kehijauan Pemberian Enema
1. Tentukan alasan perlunya enema
2. Verifikasi order dokter mengenai
enema dan tidak adanya
kontraindikasi
3. Jelaskan prosedur kepada keluarga

Kelompok B2’18
Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan – Universitas Andalas

4. Kumpulkan dan susun peralatan

5. Bantu pasien dengan memberikan
posisi yang sesuai
6. Letakan perlak di bawah panggul
7. Yakinkan suhu cairan irigasi
sesuai
8. Masukan selang atau ujung tempat
cairan yang sudah dilubrikasi ke
dalam rectum, miringkan menuju
umbilicus dan masukan
panjangnya sesuai dengan umur
pasien
9. Pencet botol sampai semua cairan
masuk ke dalam rectum dan kolon
10. Monitor karakter feses dan cairan
( misalnya warna, banyaknya dan
penampilan )
11. Monitor respon pasien terhadap
prosedur
12. Bersihkan perineum

Kelompok B2’18
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan – Universitas Andalas

2 Gangguan rasa nyaman Status kenyamanan : Pengaturan posisi

berhubungan dengan fisik 1. Tempatkan pasien di atas tempat
distensi abdomen Kriteria hasil : tidur yang terapeutik
DS :  Posisi yang nyaman 2. Berikan matras yang lembut
 Ibu mengatakan perut  Suhu tubuh tidak 3. Posisikan pasien sesuai dengan
anaknya semakin terganggu kesejajaran tubuh
membesar sejak usia 4  Tidak ada sulit 4. Posisikan pasien untuk
hari bernafas mengurangi dispneu
 Ibu mengatakan anaknya  Tidak ada muntah 5. Sokong leher dengan tepat
tidak BAB sejak lahir  Tidak ada konstipasi 6. Tinggikan kepala tempat tidur
DO : 7. Minimalisir gesekan atau cedera
 Bayi tampak sering Tidur ketika memposisikan pasien
rewel dan menangis Kriteria hasil :
 Bayi sering terbangun  Pola tidur tidak Manajemen lingkungan :

dari tidurnya lalu terganggu kenyamanan

1. Hindari gangguan yang tidak
menangis  Kulaitas tidur tidak
 Perut bayi tampak perlu dan berikan waktu untuk
terganggu
istirahat
membuncit dan  Tempat tidur yang
mengkilat, 2. Ciptakan lingkungan yang tenang
nyaman
 lingkar perut 34,5 cm dan mendukung
 Suhu ruangan yang
3. Pertimbangkan sumber – sumber
 BAB tidak ada nyaman
ketidaknyamana seperti posisi
 Tidak ada tidur yang
selang, sprei kusut maupun
terputus
lingkungan yang mengganggu
4. Memberikan selimut untuk
meningkatkan kenyamanan
terhadap suhu
5. Hindari paparan dan aliran udara
yang tidak perlu, terlalu panas
maupun terlalu dingin

Kelompok B2’18
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan – Universitas Andalas

6. Sesuaikan pencahayaan
7. Fasilitasi tindakan – tindakan
kebersihan untuk menjaga
kenyamanan pasien

3 Ansietas berhubungan Tingkat kecemasan Pengurangan kecemasan

dengan perubahan besar Kriteria hasil : 1. Gunakan pendekatan yang tenang
status kesehatan  Tidak ada perasaan dan meyakinkan
gelisah 2. Jelaskan semua prosedur
 Tidak ada wajah 3. Berikan informasi faktual terkait
tegang diagnosis, perawatan dan
 Tidak ada kesulitan prognosis
konsentrasi 4. Lakukan usapan pada punggung

 Tidak ada rasa cemas dengan cara yang tepat

yang disampaikan 5. Dengarkan klien

secara lisan 6. Puji / kuatkan perilaku yang baik

secara tepat
7. Ciptakan atmosfer rasa aman
untuk meningkatkan kepercayaan
8. Dukung penggunaan mekanisme
koping yang sesuai

Kelompok B2’18
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan – Universitas Andalas

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : By. Ny. R

Diagnosis Medis : Hirprung disease
Ruang Rawat : Perina

Evaluasi dan
Diagnosa
Tanggal Implementasi
Keperawatan Tanda Tangan
21 Juli Konstipasi Manajemen konstipasi S:-
2017 berhubungan
1. Memonitor tanda dan
dengan mekanis
(penyakit gejala konstipasi O:
hisprung)
2. Memonitor pergerakan  BAB dibantu dengan
usus (feses), meliputi wash out oleh dokter
frekuensi, konsistensi, bedah
bentuk, volume, dan warna  Feses berwarna
dengan cara yang tepat kehijauan dank eras
3. Monitor bising usus  Suara bising usus sulit
4. menjelaskan penyebab dan dikaji karena anak
rasionalisasi tindakan pada rewel
orang tua
5. menginformasikan kepada A :
orang tua mengenai Masalah belum teratasi
prosedur untuk
mengeluarkan feses P:
6. melakukan enema atau Intervensi dilanjukan
irigasi dengan tepat ( oleh - manajemen konstipasi
dokter bedah ) - Pemberian enema
7. menimbang berat badan
pasien

Pemberian Enema
1. menentukan alasan
perlunya enema
2. memverifikasi order

Kelompok B2’18
Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan – Universitas Andalas

dokter mengenai enema

dan tidak adanya
kontraindikasi
3. menjelaskan prosedur
kepada keluarga
4. mengumpulkan dan susun
peralatan
5. membantu pasien dengan
memberikan posisi yang
sesuai
6. meletakan perlak di
bawah panggul
7. meyakinkan suhu cairan
irigasi sesuai
8. memasukan selang atau
ujung tempat cairan yang
sudah dilubrikasi ke
dalam rectum, miringkan
menuju umbilicus dan
masukan panjangnya
sesuai dengan umur
pasien ( oleh dokter
bedah )
9. memencet botol sampai
semua cairan masuk ke
dalam rectum dan kolon
10. memonitor karakter feses
dan cairan
11. memonitor respon pasien
terhadap prosedur
12. membersihkan perineum

Kelompok B2’18
Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan – Universitas Andalas

Gangguan rasa Pengaturan posisi S:-

nyaman
1. menempatkan pasien di
berhubungan
dengan distensi atas tempat tidur yang O:
abdomen
terapeutik  bayi tanpak nyaman
2. memberikan matras yang dengan posisi tidur
lembut miring ke kiri
3. memposisikan pasien  bayi masih sering
sesuai dengan kesejajaran terbangun dari
tubuh tidurnya lalu
4. memposisikan pasien menangis
untuk mengurangi  Suhu 36,7°C
dispneu  Muntah tidak ada
5. menyokong leher dengan
tepat A:
6. meninggikan kepala Masalah belum teratasi
tempat tidur
7. meminimalisir gesekan P :
atau cedera ketika Intervensi dilanjutkan
memposisikan pasien - pengaturan posisi
- manajemen lingkungan :
Manajemen lingkungan : kenyamanan
kenyamanan
1. menghindari gangguan
yang tidak perlu dan
berikan waktu untuk
istirahat
2. menciptakan lingkungan
yang tenang dan
mendukung
3. mempertimbangkan
sumber – sumber

Kelompok B2’18
Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan – Universitas Andalas

ketidaknyamanan seperti
posisi selang, sprei kusut
maupun lingkungan yang
mengganggu
4. Memberikan selimut
untuk meningkatkan
kenyamanan terhadap
suhu
5. menghindari paparan dan
aliran udara yang tidak
perlu, terlalu panas
maupun terlalu dingin
6. menyesuaikan
pencahayaan
7. memfasilitasi tindakan –
tindakan kebersihan
untuk menjaga
kenyamanan pasien

Ansietas Pengurangan kecemasan S:

berhubungan
1. menggunakan pendekatan  Ibu mengatakan masih
dengan perubahan
besar status yang tenang dan cemas dengan kondisi
kesehatan
meyakinkan anaknya
2. menjelaskan semua  Ibu mengatakan sampai
prosedur kapan anaknya
3. memberikan informasi dipuasakan
faktual terkait diagnosis,
perawatan dan prognosis O:
4. melakukan usapan pada  Ibu tampak gelisah
punggung dengan cara  Wajah ibu tegang
yang tepat  Ibu sulit konsentrasi,
5. mendengarkan klien sering termenung

Kelompok B2’18
Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan – Universitas Andalas

6. memuji perilaku yang melihat anaknya

baik secara tepat
7. menciptakan atmosfer A :
rasa aman untuk Masalah belum teratasi
meningkatkan
kepercayaan P:
8. Dukung penggunaan Intervensi dilanjutkan
mekanisme koping yang - pengurangan kecemasan
sesuai

Kelompok B2’18