Anda di halaman 1dari 63

Djoti Atmodjo

2
3
4
Peraturan
perundangan-
undangan

5
Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO

6
Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO

7
Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO

8
Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO

9
Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO

10
No.
BAB AKREDITASI TINGKAT
DASAR MADYA UTAMA PARIPURNA
1. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit (SKP)

2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)


Ada 4 bab Ada 8 bab Ada 12 bab
3. Manajemen Komunikasi dan Ekudasi (MKE)
≥ 80 % Skor ≥ 80 % Skor ≥ 80 %
4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

5. Program Nasional

6. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK)


11 bab lainnya 7 bab lainnya 3 bab lainnya Semua bab
7. Asesmen Pasien (AP)
Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) Skor ≥ 20 % Skor ≥ 20 % Skor ≥ 20 % skor ≥ 80 %
8.
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

10. Pelayanan Kefarmasian dan Manajemen Obat (PKPO)

11. Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)

12. Kualifikasi dan Kompetensi Staf (KKS)

13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

14. Tata Kelola, Rumah Sakit (TKRS)

15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

16. Integrasi Pendidikan Kesehatan pada Pelayanan RS

Ketentuan survei ulang berlaku untuk nilai kurang dari


80 % tetapi masih diatas 60 %
SURVEI ULANG RS diberi waktu untuk melakukan perbaikan, dan
(REMEDIAL) survei ulang akan dilakukan paling cepat 3 (tiga) bulan
dan paling lambat 6 (enam) bulan.
12
NASIONAL Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PERATURAN PERUNDANG-
PMK, KMK
UNDANGAN
Pedoman

RUMAH SAKIT Kebijakan Pelayanan RS


Pedoman/Panduan Pelayanan
REGULASI
SPO
RKA/RBA

UNIT KERJA Kebijakan Pelayanan Unit Kerja


Pedoman Pengorganisasian
KETENTUAN TERTULIS
Pedoman Pelayanan
SPO
Program
ISTILAH PENGERTIAN

Kebijakan Rangkaian konsep dan asas yang


menjadi garis besar dan dasar
rencana dalam pelaksanaan suatu
pekerjaan, kepemimpinan dan cara
bertindak

Pedoman Kumpulan ketentuan dasar yang


memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan; hal pokok yang
menjadi dasar (pegangan,
petunjuk, dsb) untuk menentukan
atau melaksanakan sesuatu

Panduan (buku) petunjuk


14
Yang dimaksud dengan standar prosedur operasional
adalah :
Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.
SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik
berdasarkan konsensus bersama untuk
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi
16
Untuk mempermudah pola penyusunan
regulasi, dikelompokkan:

 Regulasi Rumah Sakit


 Regulasi Unit Kerja
 Regulasi Lintas Unit Kerja

17
REGULASI
(policy and procedure)

18
REGULASI
(policy and procedure)

19
Format Pedoman/Panduan
BAB I PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
PENGERTIAN
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III KEBIJAKAN
BAB IV TATA LAKSANA
BAB V DOKUMENTASI

20
9 Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP)
10 Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI)
11 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
12 Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK)
13 Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS)
14 Manajemen Informasi & Rekam Medis (MIRM)

15 Program Nasional
16 Integrasi Pendidikan Kes dlm Pelayanan RS (IPKP)

21
22
Donabedian’s Quality Framework

Structure Process Outcome

Charateristic of What is done to the What happens to the


institution & provider patient patient

facilities, equipment, refers to all of the interactions changes in health


and between patients and providers, status, behavior,
human resources including diagnoses, treatments, knowledge,
preventive care, and patient satisfaction, and quality
education of life
23
How an organization operates as an open system

Structure Process Outcome

Djoti Atmodjo
GOVERNING
BODY

DIREKTUR Prioritas

Pengukuran:
UNIT KERJA  Kejadian
 Indikator
Ka Unit
Staf Unit
Pengumpulan
data
BAB Uraian
PMKP 1 Pembentukan komite/tim PMKP
PMKP 2 Pedoman PMKP
PMKP 2.1 Sistem manajemen data program PMKP
PMKP 3 Pelatihan PMKP
PMKP 4 Pemilihan indikator mutu
PMKP 5 Penetapan prioritas pengukuran mutu
PMKP 5.1 Evaluasi PPK/ CP
PMKP 6 Penetapan indikator mutu unit
PMKP 7 Regulasi manajemen data
PMKP 7.1 Analisis data
PMKP 7.2 Tindaklanjut analisis data
PMKP 8 Validasi data 26
BAB Uraian
TKRS 1.3 Pemilik atau representasi pemilik menyetujui dan
menerima laporan program PMKP
TKRS 4 Direktur Rumah Sakit merencanakan, mengembangkan,
serta melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
TKRS 4.1 Direktur melaporkan kepada pemilik atau representasi
pemilik
TKRS 5 Program prioritas PMKP
TKRS 11 Unit mengusulkan indikator mutu

27
UNIT KERJA : Instalasi Kamar Bedah

RUANG LINGKUP : Kamar bedah

NAMA INDIKATOR : Angka infeksi luka operasi

DASAR PEMIKIRAN : Operasi bersih yang memenuhi prosedur


standard tidak menimbulkan infeksi luka
operasi

DEFINISI INDIKATOR : Angka infeksi luka operasi pada pasien


pasca operasi bersih

KRITERIA :
Inklusi : Pasien operasi bersih, termasuk operasi cito

Eksklusi :

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien infeksi luka operasi bersih

PENYEBUT (Denominator) : Jumlah seluruh pasien operasi bersih dalam


periode waktu yang sama dengan lama
perawatan post operatif sama dengan atau
lebih dari lima hari

STANDARD : 2%

KETERANGAN : -
28
Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat
tentang indikator tersebut namun tidak terbatas pada :
a) judul indikator;
b) definisi operasional;
c) tujuan dan dimensi mutu;
d) dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator;
e) numerator, denominator, dan formula pengukuran;
f) metodologi pengumpulan data;
g) cakupan data;
h) frekuensi pengumpulan data;
i) frekuensi analisis data;
j) metodologi analisis data;
k) sumber data;
l) penanggung jawab pengumpul data; dan
m) publikasi data
29
PENGUMPULAN DATA

 Manual Sensus
harian

 Sistem
informasi

 Survei

Djoti Atmodjo 30
Standar PMKP 2.1
Rumah sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk
mendukung sistem manajemen data pengukuran mutu terintegrasi
sesuai dengan perkembangan teknologi informasi.

Elemen Penilaian PMKP 2.1


1. Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data
program PMKP yang terintegrasi meliputi data butir 1 sampai
dengan 6 pada maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas, dan dukungan
lain untuk menerapkan sistem manajemen data di rumah sakit
sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang meliputi data butir
a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,O)
a) Karena itu RS perlu mempunyai sistem manajemen data yang
didukung dengan teknologi informasi yang mulai dari pengumpulan,
pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal
rumah sakit dan eksternal rumah sakit. Publikasi data tetap harus
memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
b) Data yang dimaksud meliputi data dari indikator mutu unit dan
indikator mutu prioritas rumah sakit;
c) data dari pelaporan insiden keselamatan pasien; dan
d) data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja
menggunakan indikator mutu);
e) data hasil pengukuran budaya keselamatan;
f) integrasi seluruh data di atas baik di tingkat rumah sakit dan unit
kerja meliputi
a) pengumpulan, d) validasi, dan
b) pelaporan, e) publikasi indikator mutu
c) analisis.
No. Besaran/Variabel 1 2 3 4 5 6 7 8
1. Jumlah kejadian infeksi 2
jarum infus
2. Jumlah pemasangan 10
infus
3. Jumlah pasien dengan
dekubitus
4. Jumlah pasien tirah
baring total
5. Jumlah infeksi luka
operasi
6. Jumlah operasi bersih

Infeksi jarum infus timbul dalam waktu 3 x 24 jam


Dekubitus terjadi dalam waktu 2 x 24 jam

Djoti - Atmodjo
No. Nama Pasien Datang Layani <15’ >15’
1. Tn. A 09.05 09.18 v
2. Ny. B 10.16 10.36 v
3. Nn. C 10.10 10.18 v
4. Tn. D 14.23 14.35 v
5. Tn. D 17.42 18.01 v
Jumlah

Standar:
Waktu tunggu obat jadi farmasi rawat jalan < 15 menit
Angka keterlambatan penyiapan obat jadi farmasi rawat jalan

Djoti - Atmodjo
Masalah ?
Cause and Effect ( Fish Bone) Diagram

Lingkungan SDM Fasilitas

Masalah

Pelanggan Prosedur
• What changes • Obyective
are to be made • Questions/Predictions
• Next cycle • Plan to carry out cycle
(Who, what, where
and when)

ACT PLAN

• Compare
STUDY DO
analysis of data • Carry out plan
• Compare data to • Docoment
prediction problems and
• Summarise what observations
wass learned • Begin analysis
dr Luwi - PMKP 14 Jan 37
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
2 Akses ke Rumah Sakit & Kontinuitas Pelayanan (ARK)
3 Hak Pasien & Keluarga (HPK)
4 Asesmen Pasien (AP)
5 Pelayanan & Asuhan Pasien (PAP)
6 Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB)
7 Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan Obat (PKPO)
8 Manajemen Komunikasi & Edukasi (MKE)

38
39
Rumah Sakit Pasien

Peraturan
Perundang-undangan

40
41
42
43
Kode untuk Nakes :
1. Diberi kewenangan.
2. Dibawah supervisi.
3. Tidak diberi kewenangan.

Kode untuk Mitra Bestari :


1. Diberi kewenangan.
2. Di bawah supervisi.
3. Tidak diberi kewenangan.

44
Kewenangan klinis

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

Resusitasi Jantung Paru Dasar


(Basic Life Support = BLS)
Resusitasi jantung Paru Lanjut
(Advanced Life Support = ALS)
Tindakan Intubasi Endotrakeal
(Oral dan Nasal)

Tindakan Anestesia Umum

45
Kewenangan klinis

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

Resusitasi Jantung Paru Dasar 1 2


(Basic Life Support = BLS)
Resusitasi jantung Paru Lanjut 2 3
(Advanced Life Support = ALS)
Tindakan Intubasi Endotrakeal
(Oral dan Nasal)

Tindakan Anestesia Umum

46
Kewenangan klinis

Jenis Pelayanan Penetapan

Resusitasi Jantung Paru Dasar Diberi kewenangan


(Basic Life Support = BLS)
Resusitasi jantung Paru Lanjut Diberi kewenangan
(Advanced Life Support = ALS)
Tindakan Intubasi Endotrakeal Dibawah supervisi
(Oral dan Nasal)

Tindakan Anestesia Umum Tidak diberi kewenangan

47
SDM TENAGA KESEHATAN

Structure Process Outcome

Standar

Standar Profesi

Kompetensi

Kewenangan

Djoti Atmodjo
49
REGULASI
(policy and procedure)

50
REGULASI
(policy and procedure)

51
Format Panduan Pelayanan RS
BAB I PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
PENGERTIAN
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III KEBIJAKAN
BAB IV TATA LAKSANA
BAB V DOKUMENTASI

52
 Identifikasi pasien
 Asesmen pasien
 Transfer pasien di rumah sakit
 Rujukan pasien
 Manajemen nyeri
 Persetujuan tindakan kedokteran
 Pasien terminal (end-of-life care)
 Penolakan resusitasi (DNR) &
pengobatan
 High alert medication
 Penandaan lokasi operasi
 Manajemen pasien risiko jatuh
 Terapi nutrisi
 Restraint
 Pelayanan darah Djoti - Atmodjo
54
SPK
PPA RKK

Pengumpulan Analisis data


data klinis --> Dx

Rencana
asuhan
55
Pengumpulan Analisis data -- Pengumpulan Analisis data --
data klinis > Dx data klinis > Dx

Rencana Implementasi Rencana Implementasi


asuhan asuhan asuhan asuhan

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

HPK MKE SKP MIRM PPI

56
Standar MKE 11
Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan pasien dan
keluarga, serta memperkenankan interaksi yang memadai antara pasien-
keluarga dan staf klinis agar edukasi efektif dilaksanakan.
Elemen Penilaian MKE 11
1. Profesional pemberi asuhan (PPA) harus menyediakan waktu yang
adekuat dalam memberikan edukasi. (W)
2. Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
diberikan secara kolaboratif oleh PPA terkait. (D,W)
3. Pada proses pemberian edukasi, staf harus mendorong pasien dan
keluarga untuk bertanya dan memberi pendapat agar dapat sebagai
peserta aktif. (W,S)
4. Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk memastikan pasien dan
keluarga dapat memahami materi edukasi yang diberikan. (D,W)
5. Informasi verbal diperkuat dengan materi tertulis. (D,W)
Pengumpulan
Asesmen • Dokter data klinis
awal • Perawat Analisis data --
> Dx
Diintegrasikan

Rencana
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN asuhan
Pengumpulan
Asesmen • Dokter data klinis
awal • Perawat Analisis data --
> Dx
Diintegrasikan

Rencana
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN asuhan
HPK
Pengumpulan
Asesmen • Dokter data klinis
awal • Perawat Analisis data --
> Dx
Diintegrasikan

Rencana
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN asuhan
HPK
Pengumpulan
Asesmen • Dokter data klinis
awal • Perawat Analisis data --
> Dx
Diintegrasikan

Rencana
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN asuhan
HPK
62