PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ATARI JAYA KEC.LALEMBUU
JL.Poros Pasar Atari Jaya Kompleks Perkantoran Kecamatan Lalembuu

APLIKASI KREDENSIAL FUNGSIOANAL PERAWAT

A. IDENTITAS PEMOHON
1 Nama Lengkap (dengan gelar sesuai ijazah) :

2 NIP / NIK :

3 Pangkat / Golongan Terakhit / TMT (untuk PNS) : TMT:

4 Jabatan Fungsional Perawat : TMT:

5 Tempat / Tanggal Lahir :

6 Alamat Rumah :

7 Nomor Telp Rumah / HP dan Email : Hp. Email :

8 Unit Kerja :

B. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

□Awal □ Kenaikan Jenjang PK □ Pemulihan
Kewenanangan

1 Jenjang PK saat ini : , No. Serifikat Kompetensi : Kadaluarsa:

Persyaratan yang ada : No. KTA PPNI AKTIF
2 : Kadaluarsa:
:
Sebagai :

No. STR : Kadaluarsa:

No. SIPP : Kadaluarsa:

C. RIWAYAT KELUARGA

1 Istri / Suami (Nama dan pekerjaanya) :

2 Jumlah Anak :

D. RIWAYAT MUTASI TEMPAT TUGAS

Mulai bekerja di Puskesmas Atari Jaya pada
1 pada unit kerja :
Tahun tahun :
2 Unit Kerja Saat Ini : tahun:

3 Unit Kerja Sebelumnya

a. Unit Perawatan : tahun:

b. Unit Perawatan : tahun:

c. Unit Perawatan : tahun:

d. Unit Perawatan : tahun:

E. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL KEPERAWATAN

Lulus SPK Tahun : Asal
1
Institusi :
Lulus D3 Keperawatan Tahun : Asal
2
Institusi :
Lulus D4 Keperawatan Tahun : Asal
3
Institusi :
Lulus S1 Keperawatan Tahun : Asal
4
Institusi :
Lulus Profesi Ners Tahun : Asal
5
Institusi :
Lulus S2 Keperawatan Tahun : Asal
6
Institusi :
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ATARI JAYA KEC.LALEMBUU
JL.Poros Pasar Atari Jaya Kompleks Perkantoran Kecamatan Lalembuu

F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL NON KEPERAWATAN

1 Lulus Tingkat D3 Asal Institusi :

2 Lulus Tingkat D4 Asal Institusi :

3 Lulus Tingkat S1 Asal Institusi :

4 Lulus Tingkat S2 Asal Institusi :

G. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN (3 tahun Terakhir)

1 Nama Pelatihan / Tahun :

2 Nama Pelatihan / Tahun :

3 Nama Pelatihan / Tahun :

4 Nama Pelatihan / Tahun :

5 Nama Pelatihan / Tahun :

6 Nama Pelatihan / Tahun :

7 Nama Pelatihan / Tahun :

H. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya. Apabila di kemudian hari
terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan
hukum yang berlaku.

Dibuat tanggal :

Pemohon

(
)
Nip