PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KUTABUMI
Jl. Canna Raya No. 1 Perum Pondok Indah Kel. Kutabumi Kec. Pasar Kemis
Telp. (021) 5928094 – email : puskesmas_kutabumi2014@yahoo.co.id

BUKTI PELAKSANAAN TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL MONITORING DI BPU

NO HASIL MONITORING HASIL TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANA KET
EVALUASI PELAKSANAAN
1 Alat Pemasang IUD Baik Perawatan Puskesmas Kutabumi
2 Alat Pemasang, Norplant Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
3 Baki Logam Tempat Alat Steril Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
Bertutup
4 Bein Lurus Besar Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
5 Bein Lurus Kecil Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
6 Ekskavator Beujung Dua ( Besar ) Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
7 Ekskavator Beujung Dua ( Kecil ) Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
8 Generator Set mini dengan daya Baik Perawatan
output Maks 0.85 KVA / 850 Watt,
Voltase AC 200 V / 1 phase / CD 12
9 V / 8.3A, Kapasitas Tangki Bahan
Bakar 4,5 L

10 Gunting bedah standar, Lengkung Baik Perawatan Puskesmas kutabumi

11 Gunting pembalut (lister) Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
12 Irigator dengan Konektor Nilon, lurus Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
13 Kaca Mulut datar no. 4 Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
14 Klem Arteri, Lurus (Kelly) Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
15 Klem / Pemegang Jarum Jahit, 18 cm Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
(Mayo-Hegar)
16 Klem, Penjepit Porsio, 25 cm Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
(Schroder)
17 Korentang, Lengkung, Penjepit alat Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
Steril, 23 Cm ( Chattle)
18 Korentang, Penjepit Sponge ( Foerster Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
)
19 lcd Projector dengan Pencahayaan Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
Minimal 2000 Lumen
20 Mangkok untuk larutan Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
21 Mangkuk untuk larutan ( Dappen Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
Glas)

Kepala Puskesmas Kutabumi

Drg.Ch.Handar.Mujati
NIP.196701011993032010
 BUKTI PELAKSANAAN TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL MONITORING DI PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
NO HASIL MONITORING HASIL TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANA KET
EVALUASI PELAKSANAAN
1 Alat Test Darah potable / rapid diagnostic test Baik Perawatan Puskesmas Kutabumi
(Hb. Gula Darah, Asam Urat, Kolesterol)
2 Bak Instrumen dilengkapi tutup Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
3 Gunting angkat Jahitan Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
4 Gunting Iris Lurus Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
5 Gunting Jaringan Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
6 Gunting Verband Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
7 Klem Arteri Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
8 Kom iodine Baik Perawatan
9 Kom Kapas Steril Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
10 Kom dilengkapi tutup Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
11 Nierbeken Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
12 Palu Reflex Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
13 Peak Flow Meter Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
14 Pen Lancet Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
15 Penlight Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
16 Pinset Anatomis Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
17 Pinset Chirurgis Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
18 Sphygmomanometer Dewasa dan anak Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
19 Stetoskop Anak Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
20 Stetoskop Dewasa Baik Perawatan Puskesmas kutabumi

Kepala Puskesmas Kutabumi

Drg.Ch.Handar.Mujati
NIP.196701011993032010
 BUKTI PELAKSANAAN TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL MONITORING DI RUANG IMUNISASI
NO HASIL MONITORING HASIL TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANA KET
EVALUASI PELAKSANAAN
1 Baik Perawatan Puskesmas Kutabumi
Vaksin Carrier

Kepala Puskesmas Kutabumi

Drg.Ch.Handar.Mujati
NIP.196701011993032010
 BUKTI PELAKSANAAN TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL MONITORING KIT UKS
NO HASIL MONITORING HASIL TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANA KET
EVALUASI PELAKSANAAN
1 Garpu Tala 512 HZ / 1024 HZ / 2084HZ Baik Perawatan Puskesmas Kutabumi
2 Palu pengukur refleks Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
3 Pengait serumen Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
4 Pengukur tinggi badan Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
5 Pinhole Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
6 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
7 Speculum Hidung (Lempert) Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
8 Speculum telinga dengan ukuran kecil, Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
sedang dan besar
9 Stetoskop Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
10 Supid lidah, logam panjang 12cm Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
11 Sphygmomanometer dengan manset anak Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
dan dewasa

Kepala Puskesmas Kutabumi

 Drg.Ch.Handar.Mujati
NIP.196701011993032010

BUKTI PELAKSANAAN TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL MONITORING KIT UKGS

NO HASIL MONITORING HASIL TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANA KET
EVALUASI PELAKSANAAN
1 Atraumatic Restorative Treatment (ART) Baik Perawatan Puskesmas Kutabumi
2 - Enamel Access Cutter Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
3 - Ekscavator berbentuk sendok ukuran kecil ( Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
Spoon Excavator Small )
4 - Ekscavator berbentuk sendok ukuran sedang Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
( Spoon Excavator Medium )
5 - Ekscavator berbentuk sendok ukuran besar ( Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
Spoon Excavator large )
6 - Double Ended Applier dan Carver Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
7 - Spatula Plastik Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
8 - Hatchet Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
9 - Batu asah Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
10 Ekscavator Berujung dua ( besar ) Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
11 Ekscavator Berujung dua ( kecil ) Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
12 Kursi Gigi Lapangan Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
13 Kaca Mulut no. 4 tanpa tangkai Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
14 Penumpat Plastis Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
15 Pinset Gigi Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
16 Skeleer Standart, bentuk Tombak ( Type Hoe ) Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
17 Skleer, Black Kiri dan Kanan ( Type Hoe) Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
18 Skeler Standar, bentuk bulan sabit ( Type Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
Sickle)
19 Skeler standar bentuk cangkul kanan ( Type Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
chisel / Mesial )

Kepala Puskesmas Kutabumi

Drg.Ch.Handar.Mujati
NIP.196701011993032010
 BUKTI PELAKSANAAN TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL MONITORING KIT BIDAN
NO HASIL MONITORING HASIL TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANA KET
EVALUASI PELAKSANAAN
1 Alat Penghisap Lendir Delee / Bulb Baik Perawatan Puskesmas Kutabumi
2 Alat penghisap lendir Elektrik Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
3 Bak Instrument dengan tutup Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
4 Baki Logam Tempat Alat steril bertutup Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
5 Bengkok Kcil Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
6 Bengkok Besar Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
7 Doppler Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
8 Gunting benang Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
9 Gunting Episiotomi Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
10 Gunting Verband Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
11 Gunting Tali Pusat Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
12 Pemeriksaan Hb Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
13 Klem Pean . Klem Tali pUsat Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
14 Korcher Tang Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
15 1/2 Klem Korcher / Pemecah Ketuban Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
16 Lancet Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
17 Mangkok untuk Larutam Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
18 Meteran Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
19 Palu Refleks Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
20 Penjepit Uterus Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
21 Pelvimeter Obstetrik Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
22 Pengukur panjang abdan Bayi Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
23 Pengukur lingkar kepala bayi Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
24 Pengukur Panjang badan Bayi Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
25 Pengukur Tinggi badan ( Microtois ) Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
26 Pinset anatomi pendek Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
27 Pinset anatomi panjang Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
28 Pinset Bedah Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
29 Pinset pencukur Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
30 Pita pengukur lila Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
31 Penutup mata (Okluder) Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
32 Stetoskop janin Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
33 Stetoskop Neonatus Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
34 Supid lidah logam panjang 12 cm Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
35 Supid lidah logam panjang 16,5 cm Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
36 Sonde mulut Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
37 Sonde Uterus Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
38 Speculum Vagina ( cocor bebek ) Besar Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
39 Speculum Vagina ( cocor bebek ) Kecil Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
 40 Speculum Vagina ( cocor bebek ) Sedang Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
41 Stetoskop Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
42 Silinder Korentang Steril Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
43 Spekulum Vagina (Sims) Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
44 Tabung untuk bilas Vagina Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
45 Tampon Tang Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
46 Termometer Dahi dan Telinga Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
47 Termometter Digital Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
48 Termometer Dewasa Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
49 Tensimeter Dewasa Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
50 Timbangan dewasa Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
51 Timbangan Bayi Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
52 Toples kapas / Kasa Steril Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
53 Torniket Karet Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
54 Tromol Kasa / Kain Steril Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
55 Resusitasi Dewasa beserta masker Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
56 Resusitasi Bayi beserta masker Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
57 Waskom Bengkok Baik Perawatan Puskesmas kutabumi
58 Waskom Cekung Baik Perawatan Puskesmas kutabumi Ke
59 Weight baby scale + tray for 20 kg Baik Perawatan Puskesmas kutabumi pala
Puskesma
s Kutabumi
 Drg.Ch.Handar.Mujati
NIP.196701011993032010
BUKTI PELAKSANAAN TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL MONITORING KIT KESLING
NO HASIL MONITORING HASIL TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANA KET
EVALUASI PELAKSANAAN
1 Timbangan bayi Baik Perawatan Puskesmas Kutabumi
2 Timbangan dacin dan perlengkapannya Baik Perawatan Puskesmas Kutabumi
3 Timbangan dewasa Baik Perawatan Puskesmas Kutabumi
4 Termometer Anak Baik Perawatan Puskesmas Kutabumi

Kepala Puskesmas Kutabumi

Drg.Ch.Handar.Mujati
NIP.196701011993032010
 BUKTI PELAKSANAAN TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL MONITORING KIT POSYANDU
NO HASIL MONITORING HASIL TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANA KET
EVALUASI PELAKSANAAN
1 Fly Sweep Net ( Fly Grill) Baik Perawatan Puskesmas Kutabumi
2 Alat pemberantasan sarang nyamuk Baik Perawatan Puskesmas Kutabumi

Kepala Puskesmas Kutabumi

Drg.Ch.Handar.Mujati
NIP.196701011993032010