Apa penyelidikan lebih lanjut yang akan Anda pertimbangkan?

Meskipun penyelidikan ini menunjukkan sebuah dilatasi kardiomiopati idiopatik, penyakit

jantung iskemik harus dikecualikan pada pasien dengan hiperkolesterolemia. Angiografi koroner,
scanning perfusi myocardial, stress echocardiography dan MRI dapat membantu dan
penggunaannya bervariasi diberbagai center.

Apa terapi obat yang akan Anda perkenalkan?

ACE Inhibitor
Semua pasien dengan gagal jantung dimulai dengan ACE inhibitor, yang secara substansial
mengurangi angka kematian dan meningkatkan gejala klinis. Efektifitas ACE inhibitor telah
terbukti efektif dalam uji klinis. Penggunaan ACE inhibitor harus dititrasi sampai dosis
maksimal. Di mana pasien yang intoleran terhadap ACE inhibitor (biasanya karena batuk) bisa
diganti dengan angiotensin II blocker.

Loop diuretik
Mayoritas pasien dengan simptomatik gangguan ventrikel kiri akan diterapi dengan loop diuretik
(misalnya furosemid atau bumetanide). Dosis dititrasi sesuai dengan respon dan tingkat
kelebihan cairan.

Beta bloker
Beta blockers telah terbukti mengurangi angka kematian dan meningkatkan gejala pada pasien
dengan disfungsi sistolik ventrikel kiri. Mereka dititrasi secara bertahap ke dosis toleransi
maksimum. Tidak semua beta blockers telah terbukti bermanfaat. Mereka yang terbukti manfaat
ditunjukkan pada Tabel 9.4. Kontraindikasi pemberian beta bloker pada gagal jantung
ditunjukkan dalam Tabel 9.5.

Tabel 9.4 Beta bloker yang digunakan pada heart failure

Bisoprolol
Carvedilol
Metoprolol
Nebivolol
Tabel 9.5 Kontraindikasi beta bloker pada heart failure
Asma
Penyakit paru obstruksi kronik (PPOK) dengan varibilitas signifikan
Nadi < 60 x/m
Penyakit konduksi berat (not bundle branch block)
Tekanan darah sistolik < 100mmHg

Bagaimana penanganan atrial fibrilasi pada pasien ini?

 Beta blokade. Terapi konvensional untuk gagal jantung dan atrial fibralasi, sampai saat ini
adalah digoxin. Ada sedikit keraguan keefektifan digoxin untuk penanganan gejala pada
pasien dengan gagal jantung dan atrial fibrilasi. Namun, digoxin belum terbukti bermanfaat
mencegah kematian pada gagal jantung. Beta bloker adalah obat yang paling baik untuk
mengendalikan kontraktilitas. Pengecualian adalah pada pasien dengan edema paru di mana
digoxin sering digunakan awalnya sampai edema paru telah tertangani dan kemudian
dilanjutkan dengan beta bloker.
 Antikoagulan. Adanya gagal jantung kongestif dan atrial fibrilasi menempatkan orang ini
berisiko tinggi terjadinya tromboemboli (lihat skor CHAD2, Box 19.1, p. 163). Antikoagulan
harus dimulai dengan dosis rendah warfarin (misalnya. 5 mg setiap hari) dan harus dipantau
secara hati-hati mengingat fungsi hati yang abnormal.
• Kardioversi. Keputusan untuk cardiovert pasien ini didasarkan pada:
• Probabilitas memulihkan irama sinus
• Probabilitas mempertahankan ritme sinus
• Probabilitas tingkat terkait kardiomiopati.
Probabilitas memulihkan irama sinus berkurang dengan:
• Bertambahnya usia.
• Durasi atrial fibrilasi > 1 tahun.
• Peningkatan ukuran atrium kiri (> 5 cm).
• Terkait penyakit katup atau penyakit ventrikel kiri
Pada orang ini durasi atrial fibrilasi mungkin kurang dari 1 tahun; Namun, pasien memiliki
pelebaran atrium kiri dan ventrikel kiri. Faktor serupa mempengaruhi kemungkinan
mempertahankan ritme sinus dan bahkan jika ritme sinus dipulihkan pasien mungkin
memerlukan terapi yang sangat lama utuk antiaritmia atau terapi ablasi atrial fibrilasi.
Kardioversi biasanya digunakan terkait pada kardiomiopati. Pada pasien ini denyut jantung
relaksasi biasanya> 120 bpm dan merespon buruk terhadap pengobatan gagal jantung. Seringkali
diagnosis kardiomiopati terkait hanya dikonfirmasi secara retrospektif saat echocardiogram yang
kembali normal dan pasien tetap stabil setelah terapi gagal jantung dengan kardioversi.

Pasien terlihat 3 bulan kemudian, saat ia berobat berikut: bisoprolol 10 mg/hari; ramipril 10
mg/hari; furosemide 80 mg/hari; warfarin 4 mg/hari.
Dia melaporkan bahwa sesak napasnya meningkat; Namun, toleransi latihannya hanya 150 m
dan ia tetap sesak napas saat beraktivitas. Pada pemeriksaan: nadi 70 kali/menit pada atrial
fibrilasi; tekanan darah 110/70 mmHg; JVP + 10 cm, bunyi jantung normal; krepitasi pada kedua
basal.

Apa pilihan terapi lebih lanjut yang tersedia?

Gambar 9.2 mengilustrasikan pendekatan bertahap untuk terapi pada pasien dengan gagal
jantung.

Spironolakton
Diuretik hemat kalium ini adalah antagonis aldosteron. Dalam uji klinis telah terbukti bermanfaat
dalam mengurangi morbiditas dan mortalitas pada gagal jantung. Efek samping obat ini adalah
hiperkalemia dan gagal ginjal dan merupakan kontraindikasi keduanya dimana baseline kalium>
5 mmol / L atau kreatinin serum > 220 μ mol / L.

Angiotensin II blokade
Reseptor Angiotensin II bloker, valsartan dan candesartan, telah dikombinasi dengan ACE
inhibitor dengan manfaat lebih baik.

Digoxin
Digoxin diberikan secara lini pertama pada pasien dengan gejala gagal jantung yang tidak
terkontrol meskipun rate atrial fibrilasi telah dikendalikan secara memadai .
Terapi resynchronisation jantung

Pada beberapa pasien dengan kompleks QRS yang lebar dan LBBB, cardiac output aliran
ventrikel kiri dan kanan dapat ditingkatkan. Peningkatan volume stroke jantung dicapai dengan
memastikan bahwa septum dan dinding lateral kontrak jantung secara bersamaan. Prosedur ini
melibatkan penyisipan alat pacu jantung dengan memimpin tambahan yang mondar ventrikel kiri
melalui sinus koroner. Institut Nasional untuk pedoman Clinical Excellence (NICE) untuk
indikasi untuk terapi resynchronisation jantung Kesehatan dan diberikan dalam Tabel 9.6. Pasien
ini gagal untuk memenuhi syarat karena ia pada fibrilasi atrium.

Tabel 9.6 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) kriteria untuk terapi
resynchronisation jantung (semua kriteria harus dipenuhi)
Pasien mengalami atau baru saja mengalami gejala kelas III dan IV New York Heart Association
(NYHA)
Mereka berada di irama sinus:
• Entah dengan durasi QRS 150 ms atau lebih, diperkirakan oleh ECG
• Atau dengan durasi QRS dari 120-149 ms dan dengan bukti dysynchrony mekanik yang
dikonfirmasi dengan echokardiografi
Pasien memiliki fraksi ejeksi 35% atau kurang
Pasien yang menerima terapi farmakologis yang optimal

Terapi resynchronisation diberikan dalam Tabel 9.6. Pasien ini gagal untuk memenuhi syarat
karena ia dalam atrial fibrilasi.

Transplantasi jantung dan ventrikel kiri dapat digunakan

Di mana semua pilihan terapi standar telah dicoba, transplantasi jantung atau penggunaan
jantung mekanis harus dipertimbangkan.

Pasien membaik dengan pengobatan digoxin dan spironolakton dan selanjutnya dibawa ke
ruang perawatan.

Apa saran dan langkah-langkah lebih lanjut harus diambil untuk mengurangi risiko
dekompensasi pada pasien ini?
Gagal jantung merupakan salah satu penyebab paling umum pasien masuk ke rumah sakit.
Sebagian besar pasien diterima dengan diagnosis gagal jantung yang memburuk di masyarakat.
Saran berikut harus diberikan:

• Regular weight - pasien harus disarankan untuk menimbang diri setiap hari atau pada hari
tertentu. Kenaikan berat badan (> 1 kg) selama beberapa hari karena retensi cairan merupakan
indikasi bahwa gagal jantung memburuk dan mereka harus segera ke dokter.
• Garam - pasien harus disarankan untuk menghindari tambahan garam.
• Obat - tujuan masing-masing terapi obat harus dijelaskan kepada pasien untuk meningkatkan
kepatuhan. Pasien harus disarankan untuk tidak mengkonsumsi obat nonsteroid
(Misalnya ibuprofen).
• Latihan - kebanyakan pasien harus disarankan untuk mengambil latihan rutin aerobik ringan,
ini meningkatkan hasil jangka panjang dan gejala.
• Warning symptom - pasien harus diberitahu tentang peringatan gejala dari ortopnu, dispnea
nokturnal paroksismal dan pergelangan kaki bengkak, yang mengindikasikan
dekompensasi dan sinkop, dan hipotensi postural, yang mungkin menunjukkan kebutuhan
untuk mengurangi terapi diuretik atau vasodilator.
Pengenalan komunitas spesialis perawatan gagal jantung telah terbukti mengurangi pasien
berulang ke rumah sakit dengan gagal jantung dan meningkatkan kepatuhan minum obat.

Apa prognosis jangka panjang pada pasien ini dan apa penyebab kematian biasa?
Tingkat kematian akibat gagal jantung adalah 30% pada tahun pertama dan selanjutnya 10%
setiap tahun. Penyebab kematian dibagi secara merata antara kematian mendadak karena
disritmia ventrikel dan kematian akibat gagal jantung progresif. Tingginya insiden kematian
mendadak pada pasien ini telah mendorong penggunaan perangkat AICD pada pasien ini,
terutama jika ada riwayat sinkop atau didokumentasikan aritmia ventrikel (lihat Kasus 22, p.
181).

CASE REVIEW
Pada kasus ini, laki-laki 50 tahun dengan riwayat sesak napas, edema pergelangan kaki dan
ortopnu. Diagnosis gagal jantung didukung oleh temuan dari elevasi JVP, suara jantung ketiga
pada auskultasi dan adanya hepatomegali dan pitting edema. Echocardiogram menegaskan
bahwa terdapat dilatasi kardiomiopati dengan kegagalan kedua ventricular. Riwayat konsumsi
alkohol berat di masa lalu mendukung diagnosis gagal jantung sekunder terkait alkohol
kardiomiopati. Atrial fibrilasi adalah bentuk awal perjalanan dari kardiomiopati. Tidak ada
riwayat penyakit koroner dan pemeriksaan rutinnya normal, dengan pengecualian dari tes fungsi
hati yang abnormal yang mungkin terkait dengan kongesti hati. Pasien memberi respon parsial
terhadap terapi standar dengan ACE inhibitor, diuretik dan beta bloker. Resiko terjadiya emboli
sistemik tinggi dan karena itu pasien membutuhkan antikoagulasi yaitu warfarin. Spironolakton
dan digoxin ditambahkan dan gejalanya membaik.

Poin kunci
 Gagal jantung adalah kondisi umum dengan kejadian 1% per tahun dari populasi dan
prevalensi 2 - 3% dari populasi. Insiden meningkat dengan bertambahnya usia.
 Gagal jantung masih membawa prognosis yang sangat buruk; 30% dari pasien akan
meninggal dalam waktu 1 tahun dari diagnosis yang dibuat dan selanjutnya sekitar 10% per
tahun.
 Gagal jantung secara luas diklasifikasikan menjadi pasien dengan disfungsi sistolik pada
echocardiography dan orang-orang dengan fitur klinis gagal jantung tetapi fungsi sistolik
normal pada echocardiography (gagal jantung yang fraksi ejeksi normal [HFNEF]).
 Hal penting dalam riwayat yang menunjukkan gagal jantung termasuk ortopnu, dispnea
nokturnal paroksismal, pergelangan kaki edema dan kelelahan.
 Pemeriksaan klinis ditemukan hal penting yang spesifik relatif mencakup JVP meningkat,
perubahan bunyi apeks, basal krepitasi dan edema kaki.
 Diagnosis didukung oleh EKG abnormal dan kardiomegali atau bukti kongesti vena paru
pada foto thoraks.
 Echocardiografi harus dilakukan pada semua pasien yang dicurigai dengan gagal jantung.
Penyebab gagal jantung mungkin jelas pada echocardiography, misalnya jika ada bukti
penyakit katup aorta atau mitral yang berat atau di mana ada kelainan gerakan dinding dari
daerah infark miokard sebelumnya. Namun, dalam sebagian besar kasus echocardiogram
menegaskan disfungsi sistolik tetapi tidak mengungkapkan penyebabnya.
 Pemeriksaan lebih lanjut diperlukan untuk mengecualikan, penyakit jantung iskemik,
penyakit tiroid dan kondisi yang jarang mungkin hadir dengan gagal jantung.
 Atrial disritmia biasanya menyertai gagal jantung dan sekitar seperlima dari pasien memiliki
atrial fibrilasi. Pasien dengan atrial aritmia cepat dapat berkembang menjadi kardiomiopati
takikardi dilatasi yang akan selesai dengan restorasi sinus ritme.
 Jika tidak ada penyebab spesifik untuk dilatasi ventrikel kiri dan disfungsi sistolik, pasien
biasanya diklasifikasikan sebagai kardiomiopati dilatasi idiopatik.
 Pengobatan gagal jantung dilakukan secara bertahap, awalnya dengan loop diuretik, ACE
inhibitor dan beta blokade yang selanjutnya spironolakton, digoxin dan angiotensin II blocker
dapat ditambahkan. Dalam kasus-kasus tertentu, terapi resynchronisation jantung dan
implantasi AICD harus dipertimbangkan.
 Edukasi pasien sangat penting dalam penatalaksanaan pasien dengan gagal jantung. Pasien
harus diberitahu tentang pentingnya beberapa obat yang mereka harus ambil dan pentingnya
pemantauan berat badan mereka dan asupan cairan. Mereka juga harus menyadari peringatan
yang dapat menunjukkan dekompensasi gagal jantung mereka, seperti edema pergelangan
kaki, peningkatan sesak napas dan berat badan, dan harus tahu kapan harus mencari nasihat
medis.