Anda di halaman 1dari 14

MINI CE-EX 2

Pembimbing:
dr. Santi Yuliani, M.Sc.,Sp.KJ

Anggita Serli Verdian I1011141074


Khuswatun Hasanah I1011131064
Agitya Goesvie Ajie I1011141075
Jefry Alfarizy I1011131060

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA


RSJ PROF DR SOEROJO MAGELANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
TANJUNGPURA
PERIODE 9 April – 11 Mei 2018
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Usia : 48 tahun
Alamat : Plekoran, RT 03 RW 04 Kalibanger Gemawang
JenisKelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Pendidikan : SMP

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dan Alloanamnesis didapatkan dari rekam medis
pada tanggal 31 maret 2018 di Poliklinik rawat jalan RSJ Prof. dr.
Soerojo Magelang.
A. Keluhan Utama: pasien merasa gelisah, bicara melantur.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Alloanamnesis (didapatkan dari rekam medis)
Pasien di bawa ke RSJS ke poli penyakit dalam oleh ibu kandung
pasien untuk kontrol penyakit diabetes melitus. Pasien datang dengan
sempoyongan dan memakai alat bantu sebagai penopang saat akan
duduk. Pasien juga sering marah-marah dan berkata kasar sejak 10
hari SMRS. Pasien mudah tersinggung dan sering berkata kasar
kepada istrinya. Pasien pernah jatuh ± 15 hari SMRS dan mengeluh
nyeri tangan kanan dan luka di pantat belakang. Dari data rekam
medis faktor yang mempengaruhi pasien adalah karena pasien
kehilangan pekerjaan (phk) dan faktor ekonomi. Pasien juga
diketahui menderita penyakit diabetes mellitus tipe 2, anemia dan
ulkus dekubitus.
Autoanamnesis (didapatkan dari rekam medis)
Pasien mengaku dirinya di bawa ke RSJS Magelang karena sakit
di bagian tangan dan punggung. Pasien menyangkal bahwa dirinya
sakit jiwa.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
 Psikiatrik
Pasien belum pernah di rawat di RSJ sebelumnya.
 Medis umum
Pasien pernah dirawat di RS PKU Parakan, Temanggung selama
3 hari karena epilepsi. Pasien memiliki riwayat ulkus decubitus,
diabetes melitus, dan anemia.
 Penggunaan NAPZA, rokok, dan alkohol
Pasien tidak memiliki riwayat NAPZA, rokok, dan alkohol

D. Riwayat Keluarga
Tidak ada data
E. Riwayat Sosial Ekonomi Sekarang
Tidak ada data

III. KEHIDUPAN PRIBADI


A. Periode Prenatal dan Postnatal
Tidak melakukan alloanamnesis maupun autoanamnesis secara
langsung. Data di peroleh dari Rekam Medis.
B. Masa Kanak Awal (0-3 Tahun)
Tidak melakukan alloanamnesis maupun autoanamnesis secara
langsung. Data di peroleh dari Rekam Medis..
C. Masa Kanak Pertengahan (3-11 Tahun)
Tidak melakukan alloanamnesis maupun autoanamnesis secara
langsung. Data di peroleh dari Rekam Medis.
D. Masa Kanak Akhir (11-18 Tahun)
Tidak melakukan alloanamnesis maupun autoanamnesis secara
langsung. Data di peroleh dari Rekam Medis.
E. Riwayat Dewasa
1. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMP.
2. Riwayat Pekerjaan
Tidak ada data
3. Riwayat Hukum
Tidak ada data
4. Riwayat Pernikahan
Tidak ada data
5. Riwayat Militer
Tidak ada data
6. Riwayat Psikoseksual
Tidak ada data
7. Agama:
Islam
8. Aktivitas Sosial
Tidak ada data
9. Cita-cita, Fantasi, dan Impian
Tidak ada data

IV. GENOGRAM
Tidak ada data
V. GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT

Gejala

Fungsi
Peran MRS
- Mudah marah
10 minggu SMRS - Tersinggung
- Marah-marah - Gelisah
- Berkata kasar
- Mudah tersinggung

VI. PEMERIKSAAN FISIK


A. Status Internus
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 2 februari 2018 di IGD RSJ Prof.
dr. Soerojo Magelang.
1. Keadaan umum :-
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,3 °C
Skala Nyeri : 6/10

B. Pemeriksaan Neurologis
-
C. Pemeriksaan Penunjang
Dilakukan pada tanggal 29 Maret 2018
Hb : 6,1 (Rendah, n = 14-18 gr/dL)
Leukosit : 26.000 (Tinggi, n = 4000-10.000/mm3)
Eritrosit : 2.510.000 (Rendah, n= 4,6-6,2 jt/ mm3)
Trombosit : 519.000 (Tinggi, n= 200.000-400.000/ µl)
Ht : 16,4 (Rendah, n= 40-48%)
MPV : 7,1 (Rendah, n= 7,5-11,5 µm3)
Albumin : 3,4 (Rendah, n= 3,8-5,1 gr/dl)
(Ket : n = nilai normal)

VII. PANSS-EC
 P4 :4
 P7 :4
 G4 :4
 G8 :5
 G14 :1

VIII. STATUS MENTAL


Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 31 Maret 2018 RSJ Prof. dr.
Soerojo Magelang.
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan: Laki-laki, sesuai umur, rawat diri jelek dan tidak
berpakaian lengkap.
2. Kesadaran
a. Neurologis : Compos mentis (GCS 15)
b. Psikiatri : Terganggu
3. Hubungan Jiwa : Sulit
4. Pembicaraan
a. Kuantitas : Remming
b. Kualitas : Koheren, Asosiasi longgar
B. Sikap dan Perilaku
1. Perilaku : Normoaktif
2. Sikap : Nonkooperatif

C. Emosi
1. Mood : Marah
2. Afek : Apropriate

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : auditorik (-), visual (-)
2. Ilusi : (-)
3. Depersonalisasi: (-)
4. Derealisasi : (-)

E. Pikiran
1. Arus Pikir
a. Kuantitas : Remming
b. Kualitas : Asosiasi longgar
c. Hendaya : Koheren
2. Isi Pikir : tidak ada data
3. Bentuk Pikir : Non realistik (marah-marah tanpa sebab)

F. Sensorium dan Kognitif


1. Tingkat Pendidikan : Tidak cukup
2. Pengetahuan Umum : tidak ada data
3. Orientasi Waktu/Orang/Tempat/Situasi: jelek/jelek/jelek/jelek
4. Ingatan Segera/Jangka Pendek/Jangka Panjang: tidak ada data
5. Konsentrasi : tidak ada data
6. Kemampuan membaca dan menulis : tidak ada data
7. Rawat Diri : jelek
G. Pengendalian Impuls
1. Kontrol : baik
2. Respon pasien terhadap pertanyaan pemeriksa : baik
H. Insight : Derajat 2 (Pasien menyangkal dirinya sakit)

IX. RESUME
Pasien di bawa ke RSJS ke poli penyakit dalam oleh ibu kandung
pasien untuk kontrol penyakit diabetes mellitus. Pasien juga sering
marah-marah dan berkata kasar sejak 10 hari SMRS. Pasien mudah
tersinggung dan sering berkata kasar kepada istrinya. Pasien pernah
jatuh ± 15 hari SMRS dan mengeluh nyeri tangan kanan dan luka di
pantat belakang. Dari data rekam medis faktor yang mempengaruhi
pasien adalah karena pasien kehilangan pekerjaan (phk) dan faktor
ekonomi. Pasien juga diketahui menderita penyakit diabetes mellitus
tipe 2, anemia dan ulkus dekubitus
Pasien mengaku dirinya di bawa ke RSJS Magelang karena sakit di
bagian tangan dan punggung.pasien menyangkal bahwa dirinya sakit
jiwa.

X. GEJALA
a. Marah-marah (mengamuk)
b. Gelisah
c. Bicara melantur
d. Mudah tersinggung

XI. SINDROM
Pada pasien ini didapatkan adanya sindroma:
1. Sindrom Skizofrenia
Tidak didapatkan data di rekam medis
2. Sindrom paranoid
Tidak didapatkan data di rekam medis
XII. DIAGNOSIS BANDING
a. F.20.0 skizofrenia paranoid
b. F.20.5 skizofrenia residual

F20.0 Skizofrenia Paranoid


Memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia Tidak ada
data
Sebagai tambahan :
- Halusinasi dan/atau waham harus menonjol;
(a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau Tidak ada
memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk data
verbal berupa bunyi pluit (whistling) mendengung
(humming), atau bunyi tawa (laughing)
(b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa atau bersifat Tidak ada
seksual, atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual data
mungkin ada tetapi jarang menonjol
(c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis tetapi waham Tidak ada
dikendalikan (delusion of control) dipengaruhi (delusion data
of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka
ragam adalah yang paling khas.
- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, Terpenuhi
serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/tidak
menonjol.

F20.5 Skizofrenia Residual


 Untuk suatu diagnosis yang menyakinkan, persyaratan
berikut ini harus dipenuhi semua :
(a) Gejala “negatif” dari skizofrenia yang menonjol, Tidak
misalnya perlambatan psikomotorik, aktivitas menurun, terpenuhi
afek yang menumpul, sikap pasif dan ketiadaan inisiatif,
kemiskinan dalam kuantitas atau isi pembicaraan,
komunikasi non-verbal yang buruk seperti dalam ekspresi
muka, kontak mata, modulasi suara, dan posisi tubuh,
perawatan diri dan kinerja sosial yang buruk
(b) Sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas di
masa lampau yang memenuhi kriteria untuk diagnosis Tidak ada
skizofrenia; data
(c) Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun
dimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti Tidak ada
waham dan halusinasi telah sangat berkurang (minimal) data
dan telah timbul sindrom “negatif” dari skizofrenia;
(d) Tidak terdapat dimensia atau penyakit/gangguan otak
organik lain, depresi kronik atau institusionalisasi yang Terpenuhi
dapat menjelaskan disabilitas negatif tersebut.

XIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL


AXIS I : F 20.0 Skizofrenia paranoid
AXIS II : belum ada diagnosis
AXIS III : penyakit metabolik (diabetes mellitus Tipe 2)
AXIS IV : masalah pekerjaan dan ekonomi
AXIS V : Current GAF 50-41: Gejala berat (serious), disabilitas berat

XIV. PROGNOSIS
Premorbid
 Riwayat Penyakit keluarga : tidak ada : baik
 Status pernikahan : menikah : buruk
 Dukungan keluarga :+ : baik
 Sosial ekonomi : menengah ke bawah : buruk
 stresor : ada : buruk
 Kepribadian premorbid : ada : buruk
Morbid
 Tipe penyakit : kronik : buruk
 Penyakit Organik : ada : buruk
 Respon terapi : ada : baik

Quo ad vitam : bonam


Quo ad sanactionam : dubia ad malam
Quo ad fungsional : dubia ad malam

XV. RENCANA TERAPI


A. Psikofarmaka
1. Risperidone 2 mg PO/12 Jam
2. Cefixime 2x100 mg PO
3. Anemolat 2x 0,4 mg PO
4. Glibenclamide 2x2,5 mg PO
5. Paracetamol 3x500 PO

B. Psikoterapi
a) Psikoterapi sportif
b) Psikoedukasi pada pasien dan keluarga

XVI. PEMBAHASAN
1. DISKUSI PEMBERIAN TERAPI
A. Psikofarmaka
Pengobatan pada skizofrenia dalam kasus ini dapat diberikan
antipsikotik golongan ke 2 (atipikal) yaitu Risperidone. Risperidone
diberikan 2 mg peroral /12 jam selama 1 bulan sambil di observasi
efek obatnya. Risperidone diberikan karena dapat memblokade
reseptor dopamine dan juga serotonin 5HT2 sehingga dapat mengobati
gejala positif dan negatif pada pasien. Obat risperidone menjadi pilihan
utama pada terapi dari golongan atipikal dalam kasus ini karena dalam
penelitian Michael, et.al (2002) bahwa obat golongan atipikal seperti
olanzipine, clozapine dan quetiapine dapat meningkatkan resiko DM
tetapi tidak pada risperidon. Obat risperidone juga memiliki efek
ekstrapiramidal syndrom (EPS) yang sedikit dibandingkan dengan
obat golongan atipikal lainnya
Pengobatan pada DM pada pasien dapat diberikan glibenclamide
2,5 mg PO 15 menit sebelum makan 2 kali sehari. Pemilihan obat
glibenclamide karena merupakan First line untuk diabetes non
obesitas. Dimana berat badan pasien 68 kg dan tidak menujukan gejala
obesitas. Pasien terdapat gejala anemia dapat diberikan asam folat 0,4
mg PO setelah makan 2 kali sehari. Pegobatan ulkus decubitus pada
pasien dapat diberikan antibiotik cefixime 200 mg 2x1 PO. Dapat
ditambahkan paracetamol 500 mg 3 x 1 untuk mengurangi nyeri dan
jika terdapat demam akibat infeksi, diminum jika perlu saja.
Interaksi obat pada pemberian obat bersama-sama dapat
menimbulkan efek antagonis maupun sinergis. Pada pemberian obat
risperidone dan glibenclimide memiliki efek antagonis. Penggunaan
risperidon dengan metformin, dan glimepirid bila digunakan secara
bersamaan menyebabkan hiperglikemi, yang dapat mengubah kontrol
glukosa darah, sehingga penggunaannya perlu dimonitoring dengan
ketat (Medscape, 2016). Penyebab hiperglikemi karena risperidon
mempunyai aksi yang menyebabkan gangguan resintansi insulin
seluler dan meningkatkan kadar trigliseriga melalui aksinya pada
reseptor yang dikenal sebagai reseptor serotonin 5HT-2C, muskarinik-
3, dan histamin-1 (Plasky, 2005).
Pada pemberian obat risperidone dengan asam folat tidak terdapat
interaksi yang merugikan, walaupun perlu mencari lebih dalam lagi
mengenai hal tersebut. Tidak semua interaksi obat bermakna secara
klinis. Beberapa interaksi obat secara teoritis mungkin terjadi,
sedangkan interaksi obat yang lain harus dihindari kombinasinya atau
memerlukan pemantauan yang cermat. Strategi yang dapat dilakukan
oleh farmasis untuk mencegah dan menangani interaksi obat adalah:
1) Mencegah kombinasi secara keseluruhan. Kombinasi perlu
dihindari apabila risiko yang kemungkinan terjadi lebih besar dari
manfaatnya.
2) Penyesuaian dosis obat obyek. Dua obat yang berinteraksi bisa
diberikan secara aman selama dosis obyeknya disesuaikan.
3) Memberi jarak waktu pemberian obat untuk mencegah interaksi.

B. Psikoterapi
1. Psikoterapi Suportif
Memotivasi dan memberi dukungan sehingga pasien dapat
berfungsi fisik dan sosial secara optimal serta memotivasi pasien
untuk mengkonsumsi obat secara teratur. Psikoterapi suportif
diberikan dengan tujuan menguatkan daya tahan mental yang ada,
mengembangkan mekanisme baru yang lebih baik untuk
mempertahankan kontrol diri, mengembalikan keseimbangan
adaptif. Psikoterapi suportif direncakan untuk diberikan setelah
pasien tenang dan wawasan penyakitnya telah berkembang lebih
baik.
2. Psikoedukasi kepada pasien dan keluarga
Memberikan edukasi pada pasien agar selalu meminum obat
demi kesehatannya, sehingga resiko kambuhnya gangguan jiwa
kecil. Mengingatkan pasien untuk selalu berfikir positif, dan selalu
mencari teman di manapun pasien berada.
Memberikan bimbingan kepada keluarga agar selalu berperan
aktif dalam setiap proses penatalaksanaan pasien. Memberi
penjelasan kepada keluarga tentang pentingnya peranan obat untuk
kesembuhan pasien sehingga keluarga perlu mengingatkan dan
mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur. Efek samping
obat juga perlu diberitahukan kepada keluarga. Memberikan
motivasi kepada keluarga untuk bersama-sama membantu pasien
pulih dengan lebih meluangkan waktu untuk pasien terutama
mendekatkan diri terhadap pasien agar pasien dapat lebih terbuka
dengan keluarganya.