Anda di halaman 1dari 29

FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA

(Form LBKP-1 Puskesmas)

Puskesmas : ...............................
Kecamatan : ...............................
Kabupaten/Kota : ...............................
Provinsi : ...............................
Bulan Laporan : ...............................

No Uraian Jumlah

1 Pekerja sakit yang dilayani

2 Kasus penyakit umum pada pekerja

3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja

4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja

5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja

6 Jumlah Pos UKK yang dibina

a. Masyarakat nelayan

b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya

7 Persentase (%) petugas Puskesmas yang menggunakan


APD (masker dan atau handskun) sesuai standar

Mengetahui, Banjar, ..............................20....


Kepala Puskesmas................... Pengelola Program Kesehatan Kerja

................................................. ...................................................
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : BANJAR 1
Kecamatan : BANJAR
Kabupaten/Kota : BANJAR
Provinsi : JAWA BARAT
Bulan Laporan : JANUARI 2018

No Uraian Jumlah Ket

1 Kelompok/Club Olahraga yang dibina Kelompok Kumulatif

a. Jumlah Kelas BUMIL 0 0

b. Jumlah sekolah UKS 3 3

c. Jumlah Kelompok Jemaah Haji 0 0

d. Jumlah Kelompok Pekerja 0 0

e. Jumlah Kelompok Lanjut Usia 8 8

f. Jumlah Kelompok OR/Senam yang dibina


Puskesmas dalam Menjalankan BBTT 2 2

2 Kegiatan Pembinaan Kelompok Kumulatif

a. Pendataan Kelompok Olahraga 48 48

b. Pemeriksaan Kesehatan 2 2

c. Penyuluhan Kesehatan Olahraga 2 2


3 Kegiatan Pelayanan Orang Kasus baru

a. KonsultasiKonseling Kesehatan Olahraga 30 30

b. Pengukuran Tingkat Kebugaran Jasmani 0 0

c. Penanganan Cidera Olahraga Akut 0 0

d. Pelayanan Kesehatan pada Event Olahraga 0 0

Mengetahui, Banjar, 02 Februari 2018


Kepala Puskesmas Banjar 1 Pengelola Program Kesehatan Olahraga
Iin Solikin, SKM Imam Muzakky, S.Kep. Ners
NIP. 196812301989031007 NIP.
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : BANJAR 1
Kecamatan : BANJAR
Kabupaten/Kota : BANJAR
Provinsi : JAWA BARAT
Bulan Laporan : FEBRUARI 2018

No Uraian Jumlah Ket

1 Kelompok/Club Olahraga yang dibina Kelompok Kumulatif

a Jumlah Kelas BUMIL 0 0

b Jumlah sekolah UKS 0 3

c Jumlah Kelompok Jemaah Haji 0 0

d Jumlah Kelompok Pekerja 0 0

e Jumlah Kelompok Lanjut Usia 8 16


f Jumlah Kelompok OR/Senam yang dibina
Puskesmas dalam Menjalankan BBTT (Baik
Benar Terukur Teratur)
2 4

2 Kegiatan Pembinaan Kelompok Kumulatif

a Pendataan Kelompok Olahraga 0 48

b Pemeriksaan Kesehatan 2 4

c Penyuluhan Kesehatan Olahraga 2 4

3 Kegiatan Pelayanan Orang Kumulatif

a KonsultasiKonseling Kesehatan Olahraga 40 70

b Pengukuran Tingkat Kebugaran Jasmani 0 0

c Penanganan Cidera Olahraga Akut 0 0

d Pelayanan Kesehatan pada Event Olahraga 0 0

Mengetahui, Banjar, 02 Maret 2018


Kepala Puskesmas Banjar 1 Pengelola Program Kesehatan Olahraga
Iin Solikin, SKM Imam Muzakky, S.Kep. Ners
NIP. 196812301989031007 NIP.
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : BANJAR 1
Kecamatan : BANJAR
Kabupaten/Kota : BANJAR
Provinsi : JAWA BARAT
Bulan Laporan : MARET 2018

No Uraian Jumlah Ket

1 Kelompok/Club Olahraga yang dibina Kelompok Kumulatif

a Jumlah Kelas BUMIL 0 0

b Jumlah sekolah UKS 0 6

c Jumlah Kelompok Jemaah Haji 0 0

d Jumlah Kelompok Pekerja 0 0

e Jumlah Kelompok Lanjut Usia 8 24


f Jumlah Kelompok OR/Senam yang dibina
Puskesmas dalam Menjalankan BBTT (Baik
Benar Terukur Teratur)
2 8

2 Kegiatan Pembinaan Kelompok Kumulatif

a Pendataan Kelompok Olahraga 0 48

b Pemeriksaan Kesehatan 2 8

c Penyuluhan Kesehatan Olahraga 2 8

3 Kegiatan Pelayanan Orang Kumulatif

a KonsultasiKonseling Kesehatan Olahraga 35 105

b Pengukuran Tingkat Kebugaran Jasmani 0 0

c Penanganan Cidera Olahraga Akut 0 0

d Pelayanan Kesehatan pada Event Olahraga 0 0

Mengetahui, Banjar, April 2018


Kepala Puskesmas Banjar 1 Pengelola Program Kesehatan Olahraga
Iin Solikin, SKM Imam Muzakky, S.Kep. Ners
NIP. 196812301989031007 NIP.
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : BANJAR 1
Kecamatan : BANJAR
Kabupaten/Kota : BANJAR
Provinsi : JAWA BARAT
Bulan Laporan : APRIL 2018

No Uraian Jumlah Ket

1 Kelompok/Club Olahraga yang dibina Kelompok Kumulatif

a Jumlah Kelas BUMIL 0 0

b Jumlah sekolah UKS 0 6

c Jumlah Kelompok Jemaah Haji 0 0

d Jumlah Kelompok Pekerja 0 0

e Jumlah Kelompok Lanjut Usia 8 32


f Jumlah Kelompok OR/Senam yang dibina
Puskesmas dalam Menjalankan BBTT
(Baik Benar Terukur Teratur)
2 10

2 Kegiatan Pembinaan Kelompok Kumulatif

a Pendataan Kelompok Olahraga 0 0

b Pemeriksaan Kesehatan 2 4

c Penyuluhan Kesehatan Olahraga 2 10

3 Kegiatan Pelayanan Orang Kumulatif

a KonsultasiKonseling Kesehatan Olahraga 38 143

b Pengukuran Tingkat Kebugaran Jasmani 0 0

c Penanganan Cidera Olahraga Akut 0 0

d Pelayanan Kesehatan pada Event Olahraga 0 0

Mengetahui, Banjar, Mei 2018


Kepala Puskesmas Banjar 1 Pengelola Program Kesehatan Olahraga
Iin Solikin, SKM Imam Muzakky, S.Kep. Ners
NIP. 196812301989031007 NIP.
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : BANJAR 1
Kecamatan : BANJAR
Kabupaten/Kota : BANJAR
Provinsi : JAWA BARAT
Bulan Laporan : MEI 2018

No Uraian Jumlah Ket

1 Kelompok/Club Olahraga yang dibina Kelompok Kumulatif

a Jumlah Kelas BUMIL 0 0

b Jumlah sekolah UKS 0 6

c Jumlah Kelompok Jemaah Haji 0 0

d Jumlah Kelompok Pekerja 0 0

e Jumlah Kelompok Lanjut Usia 8 40


f Jumlah Kelompok OR/Senam yang
dibina Puskesmas dalam
Menjalankan BBTT (Baik Benar
Terukur Teratur) 0 10

2 Kegiatan Pembinaan Kelompok Kumulatif

a Pendataan Kelompok Olahraga 0 0

b Pemeriksaan Kesehatan 0 2

c Penyuluhan Kesehatan Olahraga 0 10

3 Kegiatan Pelayanan Orang Kumulatif

a KonsultasiKonseling Kesehatan 0 143


Olahraga

b Pengukuran Tingkat Kebugaran 0 0


Jasmani
c Penanganan Cidera Olahraga Akut 0 0

d Pelayanan Kesehatan pada Event 0 0


Olahraga

Mengetahui, Banjar, Juni 2018


Kepala Puskesmas Banjar 1 Pengelola Program Kesehatan Olahraga
Iin Solikin, SKM Imam Muzakky, S.Kep. Ners
NIP. 196812301989031007 NIP.
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : BANJAR 1
Kecamatan : BANJAR
Kabupaten/Kota : BANJAR
Provinsi : JAWA BARAT
Bulan Laporan : JUNI 2018

No Uraian Jumlah Ket

1 Kelompok/Club Olahraga yang dibina Kelompok Kumulatif

a Jumlah Kelas BUMIL 0 0

b Jumlah sekolah UKS 0 0

c Jumlah Kelompok Jemaah Haji 0 0

d Jumlah Kelompok Pekerja 0 0

e Jumlah Kelompok Lanjut Usia 8 48


f Jumlah Kelompok OR/Senam yang dibina
Puskesmas dalam Menjalankan BBTT (Baik
Benar Terukur Teratur)
0 0

2 Kegiatan Pembinaan Kelompok Kumulatif

a Pendataan Kelompok Olahraga 0 0

b Pemeriksaan Kesehatan 2 4

c Penyuluhan Kesehatan Olahraga 2 12

3 Kegiatan Pelayanan Orang Kumulatif

a KonsultasiKonseling Kesehatan Olahraga 0 0

b Pengukuran Tingkat Kebugaran Jasmani 0 0

c Penanganan Cidera Olahraga Akut 0 0

d Pelayanan Kesehatan pada Event Olahraga 0 0

Mengetahui, Banjar, Juli 2018


Kepala Puskesmas Banjar 1 Pengelola Program Kesehatan Olahraga
Iin Solikin, SKM Imam Muzakky, S.Kep. Ners
NIP. 196812301989031007 NIP.
JUMLAH KLUB OLAHRAGA
SEKOLAH = 33 Kel. Sekolah 33 Kelompok

Kel. Pekerja = 1 Kel. Puskesmas


1 Kel. Kantor Ds. Cibeureum
1 Kel. Kantor Ds. Balokang 5 Kelompok
1 Kel. Kantor Ds. Jajawar
1 Kel. Kantor KB

Kel. Lansia = 2 Kel. Lansia Ds. Cibeureum


3 Kel. Lansia Ds. Jajawar 8 Kelompok
3 Kel. Lansia Ds. Balokang

Kel. Senam = 1 Kel. Senam Lansia Ds. Jajawar 2 Kelompok


1 Kel. Senam Prolanis
+
TOTAL = 48 Kelompok
KLUB OLAHRAGA ANAK SEKOLAH
PUSKESMAS BANJAR 1

No. Nama Klub Alamat


LAPORAN EVALUASI BULANAN
PROGRAM KESORGA

BULAN : JANUARI 2018


TARGET / CAKUPAN
NO PROGRAM/KEGIATAN PERINCIAN TARGET TARGET s/d BLN JAN 18 TARGET s/d BLN JAN 18
(ABSOLUT) (%)

X KESORGA
1 Jmlh Klub terdaftar 48
2 Pembinaan klub 48 4 8.3%
3 Pem. Kesegaran jasmani anak sekolah 100%
Jumlah murid 2719 227 8.3%

a. Analisa Masalah

b. Penyebab masalah

c. Pemecahan masalah dan RTL


LAPORAN EVALUASI BULANAN
PROGRAM KESORGA

BULAN : FEB 2018


TARGET / CAKUPAN
CAK. KUM s/d BLN JAN 18 CAK. KUM s/d BLN JAN 18 NO PROGRAM/KEGIATAN
(ABS) (%)

X KESORGA
1 Jmlh Klub terdaftar
3 75.0% 2 Pembinaan klub
3 Pem. Kesegaran jasmani anak sekolah
0 0.0% Jumlah murid

a. Analisa Masalah

b. Penyebab masalah

c. Pemecahan masalah dan RTL


LAPORAN EVALUASI B
PROGRAM KESORGA

BULAN : MARET 2018


TARGET / CAKUPAN
PERINCIAN TARGET TARGET s/d BLN JAN 18 TARGET s/d BLN JAN 18 CAK. KUM s/d BLN JAN CAK. KUM s/d BLN JAN NO
(ABSOLUT) (%) 18 (ABS) 18 (%)

X
48 1
48 8 16.7% 3 37.5% 2
100% 3
2719 453 16.7% 40 8.8%

a.

b.

c.
LAPORAN EVALUASI BULANAN
PROGRAM KESORGA

BULAN : MARET 2018


TARGET / CAKUPAN
PROGRAM/KEGIATAN PERINCIAN TARGET TARGET s/d BLN TARGET s/d BLN CAK. KUM s/d BLN
JAN 18 (ABSOLUT) JAN 18 (%) JAN 18 (ABS)

KESORGA
Jmlh Klub terdaftar 48
Pembinaan klub 48 12 25.0% 6
Pem. Kesegaran jasmani anak sekolah 100%
Jumlah murid 2719 680 25.0% 65

Analisa Masalah

Penyebab masalah

Pemecahan masalah dan RTL


LAPORAN EVALUASI BULANAN
PROGRAM KESORGA

BULAN : APRIL 2018


AKUPAN
CAK. KUM s/d BLN NO
JAN 18 (%)

X
1
50.0% 2
3
9.6%

a.

b.

c.
LAPORAN EVALUASI BULANAN
PROGRAM KESORGA

BULAN : APRIL 2018


TARGET / CAKUPAN
PROGRAM/KEGIATAN PERINCIAN TARGET TARGET s/d BLN JAN 18
(ABSOLUT)

KESORGA
Jmlh Klub terdaftar 48
Pembinaan klub 48 16
Pem. Kesegaran jasmani anak sekolah 100%
Jumlah murid 2719 906

Analisa Masalah

Penyebab masalah

Pemecahan masalah dan RTL


LAPORAN EVALUASI BULANAN
PROGRAM KESORGA

BULAN : APRIL 2018


TARGET / CAKUPAN
NO
TARGET s/d BLN JAN 18 (%) CAK. KUM s/d BLN JAN 18 (ABS) CAK. KUM s/d BLN JAN 18 (%)

X
1
33.3% 10 62.5% 2
3
33.3% 120 13.2%

a.

b.

c.
LAPORAN EVALUASI BULANAN
PROGRAM KESORGA

BULAN : APRIL 2018


TARGET / CAKUPAN
PROGRAM/KEGIATAN PERINCIAN TARGET TARGET s/d BLN JAN 18
(ABSOLUT)

KESORGA
Jmlh Klub terdaftar 48
Pembinaan klub 48 20
Pem. Kesegaran jasmani anak sekolah 100%
Jumlah murid 2719 1133

Analisa Masalah

Penyebab masalah

Pemecahan masalah dan RTL


TARGET / CAKUPAN

TARGET s/d BLN JAN 18 (%) CAK. KUM s/d BLN JAN 18 (ABS) CAK. KUM s/d BLN JAN 18 (%)

41.7% 10 50.0%

41.7% 435 38.4%


PEMERINTAH KOTA BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKEMAS BANJAR I
Jalan Peta Balokang No. Telp. (0265) 745275 Kota Ba

HASIL ANALISIS PENCAPAIAN INDIKATOR KEGIA


UPAYA : KESORGA
BULAN : MEI 2018
TARGET CAKUPAN
PENYEBAB
NO INDIKATOR Target TARGET s/d BLN
MEI 18 (ABSOLUT)
TARGET
(%)
CAK. KUM s/d BLN CAKUPAN KESENJANGAN
MEI 18 (ABS) (%)
MASALAH

KESORGA
1 Jmlh Klub terdaftar 48
2 Pembinaan klub 48 20 42% 10 21% 10 Kinerja petugas
kurang

Penyuluhan
kersorga belum
maksimal
3 Pem. Kesegaran
100%
jasmani anak sekolah
Jumlah murid 2719 1133 42% 435 38% 698 Kerjasama lintas
program dan lintas
sektor masih
kurang

Penanggung Jawab UKM

Cica Cahyati, Am.Keb


Nip. 19880711 200902 2 002
NTAH KOTA BANJAR
AS KESEHATAN
USKEMAS BANJAR I
No. Telp. (0265) 745275 Kota Banjar

APAIAN INDIKATOR KEGIATAN UKM

RENCANA TINDAK TINDAK LANJUT


TINDAK LANJUT EVALUASI
LANJUT HASIL EVALUASI

Membuat jadwal Jadwal pembinaan


pembinaan dan dan penyuluhan
penyuluhan belum dibuat
tentang kesehatan
olahraga

Koordinasi dengan Dibuat jadwal


program UKS dan pemeriksaan
guru olahraga kebugaran
dalam koordinasi dengan
pemeriksaan prog. UKS
kebugaran anak
sekolah

Penanggung Jawab Upaya .......................


PEMERINTAH KO
DINAS KESE
UPTD PUSKEMA
Jalan Peta Balokang No. Telp.

HASIL ANALISIS PENCAPAIAN


UPAYA : IMUNISASI
BULAN : JUNI 2018
TARGET CAKUPAN
NO INDIKATOR Target TARGET s/d BLN JUN 18 CAKUPAN
TARGET (%) CAK. KUM s/d BLN
(ABSOLUT) JUN 18 (ABS) (%)
KESORGA
1 Jmlh Klub terdaftar 48
2 Pembinaan klub 48 24 50% 12 25%

3 Pem. Kesegaran jasmani anak


100%
sekolah
Jumlah murid 2719 1360 50% 435 32%

Penanggung Jawab UKM

Cica Cahyati, Am.Keb


Nip. 19880711 200902 2 002
PEMERINTAH KOTA BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKEMAS BANJAR I
eta Balokang No. Telp. (0265) 745275 Kota Banjar

ISIS PENCAPAIAN INDIKATOR KEGIATAN UKM

CAKUPAN RENCANA TINDAK


PENYEBAB MASALAH TINDAK LANJUT EVALUASI
KESENJANGAN LANJUT

12 Kinerja petugas Membuat jadwal Jadwal pembinaan


kurang pembinaan dan dan penyuluhan
penyuluhan tentang belum dibuat
kesehatan olahraga

Penyuluhan kersorga
belum maksimal

925 Kerjasama lintas Koordinasi dengan


program dan lintas program UKS dan
sektor masih kurang guru olahraga dalam
pemeriksaan
kebugaran anak
sekolah

Penanggung Jawab Upaya .......................


TINDAK LANJUT
HASIL EVALUASI

Upaya .......................