LBKPO-PUSKESMAS

FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
(Form LBKP-1 Puskesmas)
Puskesmas : ...............................
Kecamatan : ...............................
Kabupaten/Kota : ...............................
Provinsi : ...............................
Bulan Laporan : ...............................
No Uraian Jumlah
1 Pekerja sakit yang dilayani
2 Kasus penyakit umum pada pekerja
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja
6 Jumlah Pos UKK yang dibina
a. Masyarakat nelayan
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya
7 Persentase (%) petugas Puskesmas yang menggunakan

APD (masker dan atau handskun) sesuai standar
Mengetahui, Banjar, ..............................20....

Kepala Puskesmas................... Pengelola Program Kesehatan Kerja
................................................. ...................................................
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)
Puskesmas : BANJAR 1
Kecamatan : BANJAR
Kabupaten/Kota : BANJAR
Provinsi : JAWA BARAT
Bulan Laporan : JANUARI 2018
No Uraian Jumlah Ket
1 Kelompok/Club Olahraga yang dibina Kelompok Kumulatif
a. Jumlah Kelas BUMIL 0 0
b. Jumlah sekolah UKS 3 3
c. Jumlah Kelompok Jemaah Haji 0 0
d. Jumlah Kelompok Pekerja 0 0
e. Jumlah Kelompok Lanjut Usia 8 8
f. Jumlah Kelompok OR/Senam yang dibina

Puskesmas dalam Menjalankan BBTT 2 2
2 Kegiatan Pembinaan Kelompok Kumulatif
a. Pendataan Kelompok Olahraga 48 48
b. Pemeriksaan Kesehatan 2 2
c. Penyuluhan Kesehatan Olahraga 2 2

3 Kegiatan Pelayanan Orang Kasus baru
a. KonsultasiKonseling Kesehatan Olahraga 30 30
b. Pengukuran Tingkat Kebugaran Jasmani 0 0
c. Penanganan Cidera Olahraga Akut 0 0
d. Pelayanan Kesehatan pada Event Olahraga 0 0
Mengetahui, Banjar, 02 Februari 2018

Kepala Puskesmas Banjar 1 Pengelola Program Kesehatan Olahraga
Iin Solikin, SKM Imam Muzakky, S.Kep. Ners
NIP. 196812301989031007 NIP.
Kecamatan : BANJAR
Bulan Laporan : FEBRUARI 2018
a Jumlah Kelas BUMIL 0 0
b Jumlah sekolah UKS 0 3
c Jumlah Kelompok Jemaah Haji 0 0
d Jumlah Kelompok Pekerja 0 0
e Jumlah Kelompok Lanjut Usia 8 16

f Jumlah Kelompok OR/Senam yang dibina
Puskesmas dalam Menjalankan BBTT (Baik
Benar Terukur Teratur)
2 4
a Pendataan Kelompok Olahraga 0 48
b Pemeriksaan Kesehatan 2 4
c Penyuluhan Kesehatan Olahraga 2 4
3 Kegiatan Pelayanan Orang Kumulatif
a KonsultasiKonseling Kesehatan Olahraga 40 70
b Pengukuran Tingkat Kebugaran Jasmani 0 0
c Penanganan Cidera Olahraga Akut 0 0
d Pelayanan Kesehatan pada Event Olahraga 0 0
Mengetahui, Banjar, 02 Maret 2018

NIP. 196812301989031007 NIP.
Kecamatan : BANJAR
Bulan Laporan : MARET 2018

2 8
Mengetahui, Banjar, April 2018

NIP. 196812301989031007 NIP.
Kecamatan : BANJAR
Bulan Laporan : APRIL 2018

Puskesmas dalam Menjalankan BBTT
(Baik Benar Terukur Teratur)
2 10
Mengetahui, Banjar, Mei 2018

NIP. 196812301989031007 NIP.
Kecamatan : BANJAR
Bulan Laporan : MEI 2018

f Jumlah Kelompok OR/Senam yang
dibina Puskesmas dalam
Menjalankan BBTT (Baik Benar
Terukur Teratur) 0 10
a KonsultasiKonseling Kesehatan 0 143

Olahraga
b Pengukuran Tingkat Kebugaran 0 0

Jasmani
d Pelayanan Kesehatan pada Event 0 0

Olahraga
Mengetahui, Banjar, Juni 2018

NIP. 196812301989031007 NIP.
Kecamatan : BANJAR
Bulan Laporan : JUNI 2018

0 0
Mengetahui, Banjar, Juli 2018

NIP. 196812301989031007 NIP.
JUMLAH KLUB OLAHRAGA
SEKOLAH = 33 Kel. Sekolah 33 Kelompok
Kel. Pekerja = 1 Kel. Puskesmas

1 Kel. Kantor Ds. Cibeureum
1 Kel. Kantor Ds. Balokang 5 Kelompok
1 Kel. Kantor Ds. Jajawar
1 Kel. Kantor KB
Kel. Lansia = 2 Kel. Lansia Ds. Cibeureum

3 Kel. Lansia Ds. Jajawar 8 Kelompok
3 Kel. Lansia Ds. Balokang
Kel. Senam = 1 Kel. Senam Lansia Ds. Jajawar 2 Kelompok

1 Kel. Senam Prolanis
+
TOTAL = 48 Kelompok
KLUB OLAHRAGA ANAK SEKOLAH
PUSKESMAS BANJAR 1
No. Nama Klub Alamat

LAPORAN EVALUASI BULANAN
PROGRAM KESORGA
BULAN : JANUARI 2018

TARGET / CAKUPAN
NO PROGRAM/KEGIATAN PERINCIAN TARGET TARGET s/d BLN JAN 18 TARGET s/d BLN JAN 18
(ABSOLUT) (%)
X KESORGA
1 Jmlh Klub terdaftar 48
2 Pembinaan klub 48 4 8.3%
3 Pem. Kesegaran jasmani anak sekolah 100%
Jumlah murid 2719 227 8.3%
a. Analisa Masalah
b. Penyebab masalah
c. Pemecahan masalah dan RTL

PROGRAM KESORGA
BULAN : FEB 2018

TARGET / CAKUPAN
CAK. KUM s/d BLN JAN 18 CAK. KUM s/d BLN JAN 18 NO PROGRAM/KEGIATAN
(ABS) (%)
X KESORGA
1 Jmlh Klub terdaftar
3 75.0% 2 Pembinaan klub
3 Pem. Kesegaran jasmani anak sekolah
0 0.0% Jumlah murid
a. Analisa Masalah
b. Penyebab masalah
c. Pemecahan masalah dan RTL

LAPORAN EVALUASI B
PROGRAM KESORGA
BULAN : MARET 2018

TARGET / CAKUPAN
PERINCIAN TARGET TARGET s/d BLN JAN 18 TARGET s/d BLN JAN 18 CAK. KUM s/d BLN JAN CAK. KUM s/d BLN JAN NO
(ABSOLUT) (%) 18 (ABS) 18 (%)
X
48 1
48 8 16.7% 3 37.5% 2
100% 3
2719 453 16.7% 40 8.8%
a.
b.
c.
PROGRAM KESORGA
BULAN : MARET 2018

TARGET / CAKUPAN
PROGRAM/KEGIATAN PERINCIAN TARGET TARGET s/d BLN TARGET s/d BLN CAK. KUM s/d BLN
JAN 18 (ABSOLUT) JAN 18 (%) JAN 18 (ABS)
KESORGA
Jmlh Klub terdaftar 48
Pembinaan klub 48 12 25.0% 6
Pem. Kesegaran jasmani anak sekolah 100%
Jumlah murid 2719 680 25.0% 65
Analisa Masalah
Penyebab masalah
Pemecahan masalah dan RTL

PROGRAM KESORGA
BULAN : APRIL 2018

AKUPAN
CAK. KUM s/d BLN NO
JAN 18 (%)
X
1
50.0% 2
3
9.6%
a.
b.
c.
PROGRAM KESORGA
BULAN : APRIL 2018

TARGET / CAKUPAN
PROGRAM/KEGIATAN PERINCIAN TARGET TARGET s/d BLN JAN 18
(ABSOLUT)
KESORGA
Pembinaan klub 48 16
Jumlah murid 2719 906
Analisa Masalah
Penyebab masalah

PROGRAM KESORGA
BULAN : APRIL 2018

TARGET / CAKUPAN
NO
TARGET s/d BLN JAN 18 (%) CAK. KUM s/d BLN JAN 18 (ABS) CAK. KUM s/d BLN JAN 18 (%)
X
1
33.3% 10 62.5% 2
3
33.3% 120 13.2%
a.
b.
c.
PROGRAM KESORGA
BULAN : APRIL 2018

TARGET / CAKUPAN
PROGRAM/KEGIATAN PERINCIAN TARGET TARGET s/d BLN JAN 18
(ABSOLUT)
KESORGA
Pembinaan klub 48 20
Jumlah murid 2719 1133
Analisa Masalah
Penyebab masalah

TARGET / CAKUPAN
TARGET s/d BLN JAN 18 (%) CAK. KUM s/d BLN JAN 18 (ABS) CAK. KUM s/d BLN JAN 18 (%)
41.7% 10 50.0%
41.7% 435 38.4%

PEMERINTAH KOTA BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKEMAS BANJAR I
Jalan Peta Balokang No. Telp. (0265) 745275 Kota Ba
HASIL ANALISIS PENCAPAIAN INDIKATOR KEGIA

UPAYA : KESORGA
BULAN : MEI 2018
TARGET CAKUPAN
PENYEBAB
NO INDIKATOR Target TARGET s/d BLN
MEI 18 (ABSOLUT)
TARGET
(%)
CAK. KUM s/d BLN CAKUPAN KESENJANGAN
MEI 18 (ABS) (%)
MASALAH
KESORGA
2 Pembinaan klub 48 20 42% 10 21% 10 Kinerja petugas
kurang
Penyuluhan
kersorga belum
maksimal
3 Pem. Kesegaran
100%
jasmani anak sekolah
Jumlah murid 2719 1133 42% 435 38% 698 Kerjasama lintas
program dan lintas
sektor masih
kurang
Penanggung Jawab UKM
Cica Cahyati, Am.Keb

Nip. 19880711 200902 2 002
NTAH KOTA BANJAR
AS KESEHATAN
USKEMAS BANJAR I
No. Telp. (0265) 745275 Kota Banjar
APAIAN INDIKATOR KEGIATAN UKM
RENCANA TINDAK TINDAK LANJUT

TINDAK LANJUT EVALUASI
LANJUT HASIL EVALUASI
Membuat jadwal Jadwal pembinaan

pembinaan dan dan penyuluhan
penyuluhan belum dibuat
tentang kesehatan
olahraga
Koordinasi dengan Dibuat jadwal

program UKS dan pemeriksaan
guru olahraga kebugaran
dalam koordinasi dengan
pemeriksaan prog. UKS
kebugaran anak
sekolah
Penanggung Jawab Upaya .......................

PEMERINTAH KO
DINAS KESE
UPTD PUSKEMA
Jalan Peta Balokang No. Telp.
HASIL ANALISIS PENCAPAIAN

UPAYA : IMUNISASI
BULAN : JUNI 2018
TARGET CAKUPAN
NO INDIKATOR Target TARGET s/d BLN JUN 18 CAKUPAN
TARGET (%) CAK. KUM s/d BLN
(ABSOLUT) JUN 18 (ABS) (%)
KESORGA
2 Pembinaan klub 48 24 50% 12 25%
3 Pem. Kesegaran jasmani anak

100%
sekolah
Jumlah murid 2719 1360 50% 435 32%
Penanggung Jawab UKM
Cica Cahyati, Am.Keb

Nip. 19880711 200902 2 002
PEMERINTAH KOTA BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKEMAS BANJAR I
eta Balokang No. Telp. (0265) 745275 Kota Banjar
ISIS PENCAPAIAN INDIKATOR KEGIATAN UKM
CAKUPAN RENCANA TINDAK

PENYEBAB MASALAH TINDAK LANJUT EVALUASI
KESENJANGAN LANJUT
12 Kinerja petugas Membuat jadwal Jadwal pembinaan

kurang pembinaan dan dan penyuluhan
penyuluhan tentang belum dibuat
kesehatan olahraga
Penyuluhan kersorga
belum maksimal
925 Kerjasama lintas Koordinasi dengan

program dan lintas program UKS dan
sektor masih kurang guru olahraga dalam
pemeriksaan
kebugaran anak
sekolah
Penanggung Jawab Upaya .......................

TINDAK LANJUT
HASIL EVALUASI
Upaya .......................

LBKPO-PUSKESMAS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LBKPO-PUSKESMAS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA

(Form LBKP-1 Puskesmas)

1 Pekerja sakit yang dilayani

2 Kasus penyakit umum pada pekerja

3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja

4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja

5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja

6 Jumlah Pos UKK yang dibina

b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya

7 Persentase (%) petugas Puskesmas yang menggunakan

Mengetahui, Banjar, ..............................20....

No Uraian Jumlah Ket

1 Kelompok/Club Olahraga yang dibina Kelompok Kumulatif

a. Jumlah Kelas BUMIL 0 0

b. Jumlah sekolah UKS 3 3

c. Jumlah Kelompok Jemaah Haji 0 0

d. Jumlah Kelompok Pekerja 0 0

e. Jumlah Kelompok Lanjut Usia 8 8

f. Jumlah Kelompok OR/Senam yang dibina

2 Kegiatan Pembinaan Kelompok Kumulatif

a. Pendataan Kelompok Olahraga 48 48

c. Penyuluhan Kesehatan Olahraga 2 2

a. KonsultasiKonseling Kesehatan Olahraga 30 30

b. Pengukuran Tingkat Kebugaran Jasmani 0 0

c. Penanganan Cidera Olahraga Akut 0 0

d. Pelayanan Kesehatan pada Event Olahraga 0 0

Mengetahui, Banjar, 02 Februari 2018

No Uraian Jumlah Ket

1 Kelompok/Club Olahraga yang dibina Kelompok Kumulatif

a Jumlah Kelas BUMIL 0 0

b Jumlah sekolah UKS 0 3

c Jumlah Kelompok Jemaah Haji 0 0

d Jumlah Kelompok Pekerja 0 0

e Jumlah Kelompok Lanjut Usia 8 16

2 Kegiatan Pembinaan Kelompok Kumulatif

a Pendataan Kelompok Olahraga 0 48

c Penyuluhan Kesehatan Olahraga 2 4

3 Kegiatan Pelayanan Orang Kumulatif

a KonsultasiKonseling Kesehatan Olahraga 40 70

b Pengukuran Tingkat Kebugaran Jasmani 0 0

c Penanganan Cidera Olahraga Akut 0 0

d Pelayanan Kesehatan pada Event Olahraga 0 0

Mengetahui, Banjar, 02 Maret 2018

No Uraian Jumlah Ket

1 Kelompok/Club Olahraga yang dibina Kelompok Kumulatif

a Jumlah Kelas BUMIL 0 0

b Jumlah sekolah UKS 0 6

c Jumlah Kelompok Jemaah Haji 0 0

d Jumlah Kelompok Pekerja 0 0

e Jumlah Kelompok Lanjut Usia 8 24

2 Kegiatan Pembinaan Kelompok Kumulatif

a Pendataan Kelompok Olahraga 0 48

c Penyuluhan Kesehatan Olahraga 2 8

3 Kegiatan Pelayanan Orang Kumulatif

a KonsultasiKonseling Kesehatan Olahraga 35 105

b Pengukuran Tingkat Kebugaran Jasmani 0 0

c Penanganan Cidera Olahraga Akut 0 0

d Pelayanan Kesehatan pada Event Olahraga 0 0

Mengetahui, Banjar, April 2018

No Uraian Jumlah Ket

1 Kelompok/Club Olahraga yang dibina Kelompok Kumulatif

a Jumlah Kelas BUMIL 0 0