PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANGKULIRANG

Jalan Wana Bhakti Desa Benua Baru Ulu Kec. Sangkulirang 75384
Telpon: 0852-4828-4818 Email : rsu.sangkulirang@gmail.com
NO. REKAM MEDIS : 00.69.12
RESUME MEDIS
Nama Pasien : Bayi.Ny. Rusmianti Tgl. Lahir : 28 Mei 2018 Umur : 2 hari
Tgl. Masuk RS : 28 Mei 2018 Ruang Rawat : Nifas Jenis Kelamin : L/ P
Tgl. Keluar RS : 30 Mei 2018 Penangggung Pembayaran : BPJS kesehatan
KELUHAN UTAMA Persalinan Seksio Sesaria atas Indikasi KPD > 24jam
RIWAYAT PENYAKIT Bayi perempuan, lahir secara Seksio Sesaria di RSUD Sangkulirang
Tgl. 28 Mei 2018, Jam 10.37 WITA
PEMERIKSAAN FISIK Berat Lahir 2800 gram, Panjang Lahir 48 cm, Apgar skor 8-9,
Nadi 148 x/mnt, RR 53 x/mnt, Suhu 36°C
Keadaan umum aktif, Refleks ada, Pernafasan cuping hidung tidak ada,
Thoraks simetris normal, Jantung Paru tidak ada kelainan,
Abdomen datar, lemas, tali pusat terawat, Ekstremitas hangat, tidak ada sianosis,
Genitalia perempuan, Anus ada
PEMERIKSAAN Tidak ada
PENUNJANG
TATALAKSANA DI RS Berikan kehangatan, Posisikan kepala, Bersihkan jalan nafas, Keringkan tubuh,
Perawatan tali pusat, Injeksi Vitamin K 1 mg IM, oksigen 0.5 lpm
Aplikasi kloramfenikol zalf mata, Nistatin tetes oral 1 x 0,5 ml,
Insiasi menyusu dini, ASI/PASI on demand (8 x 20-25 ml tiap 3 jam)
Amoxicilin 3x0,5cc
Vaksinasi Hepatitis B 0 IM, Vaksinasi Polio 0 oral, Rawat gabung
HASIL KONSULTASI Tidak ada
EDUKASI / Perawatan tali pusat, Minum harus cukup, Rutin ke posyandu
FOLLOW UP
DIAGNOSIS KODING ICD-10 / ICD-9
Diagnosis Utama Fetus and newborn affected by caesarean section delivery PO3.4
Diagnosis Sekunder Fetus and newborn affected by premature rupture of membranes P01.1

TINDAKAN Rawat bayi rutin / Rawat tali pusat

Anamnesis 89.0
Pemeriksaan fisik 89.7
Observasi tanda vital
Edukasi Keluarga
ASI on demand 99.98
Injeksi Vitamin K Intramuskular 99.2
Vaksinasi Hepatitis B 0 intramuskular 99.59
Vaksinasi Polio 0 oral
KEADAAN KELUAR RS Sembuh Berobat Jalan Pulang Permintaan Sendiri Meninggal Kabur
TERAPI PULANG Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian
Nistatin 1 0,5 ml 1x/hari PO
Amoxicilin 1 0,5ml 3x/hari PO

KONTROL LANJUT Tanggal Kontrol : 4 Juni 2018 Sangkulirang, 30 Mei 2018

Nama Lengkap / Tanda Tangan
RSUD SANGKULIRANG / di Poliklinik : Anak Dokter Penangggung Jawab Pelayanan
RS LAIN / Nama RS : Tidak ada
PUSKESMAS / Nama Puskesmas : Tidak ada
DOKTER LUAR / LAIN - LAIN : Tidak ada

dr. Surianingsih Sunarto, SpA

SIP.446/dr.Spesialis/0010/SDMK/IV/2017