Dilema Etik – Kecurangan Di Era JKN

Pembiayaan kesehatan merupakan bagian yang penting dalam implementasi Jaminan

Kesehatan Nasional (JKN). Menurut Miller (2007) tujuan dari pembiayaan kesehatan adalah
mendorong peningkatan mutu, mendorong layanan berorientasi pasien, mendorong efisiensi
tidak memberikan reward terhadap provider yang melakukan over treatment, under treatment
maupun melakukan adverse event dan mendorong pelayanan tim. Dengan sistem pembiayaan
yang tepat diharapkan tujuan diatas bisa tercapai.
Terdapat dua metode pembayaran rumah sakit yang digunakan yaitu metode
pembayaran retrospektif dan metode pembayaran prospektif. Metode pembayaran
retrospektif adalah metode pembayaran yang dilakukan atas layanan kesehatan yang
diberikan kepada pasien berdasar pada setiap aktifitas layanan yang diberikan, semakin
banyak layanan kesehatan yang diberikan semakin besar biaya yang harus dibayarkan, contoh
pola pembayaran retrospektif adalah Fee For Services (FFS). Metode pembayaran prospektif
adalah metode pembayaran yang dilakukan atas layanan kesehatan yang besarannya sudah
diketahui sebelum pelayanan kesehatan diberikan. Contoh pembayaran prospektif adalah
global budget, perdiem, kapitasi dan case based payment. Tidak ada satupun sistem
pembiayaan yang sempurna, setiap sistem pembiayaan memiliki kelebihan dan kekurangan.
Pilihan sistem pembiayaan tergantung pada kebutuhan dan tujuan dari implementasi
pembayaran kesehatan tersebut. Sistem pembiayaan prospektif menjadi pilihan karena :
 Dapat mengendalikan biaya kesehatan
 Mendorong pelayanan kesehtan tetap bermutu sesuai standar
 Membatas pelayanan kesehatan yang tidak diperlukan berlebihan atau under use
 Mempermudah administrasi klaim
 Mendorong provider untuk melakukan cost containment

Di Indonesia, metode pembayaran prospektif dikenal dengan casemix (case based

payment) dan sudah diterapkan sejak Tahun 2008 sebagai metode pembayaran pada program
Jaminan Kesehatan Masyarakat (JamKesmas). Sistem casemix adalah pengelompokkan
diagnosis dan prosedur dengan mengacu pada ciri klinis yang mirip/sama dan penggunaan
sumber daya/ biaya perawatan yang mirip/sama, pengelompokkan dilakukan dengan
menggunakan software grouper. Sistem casemix saat ini banyak digunakan sebagai dasar
sistem pembayaran kesehatan di negara-negara maju dan sedang dikembangan di negara-
negara berkembang.
Dalam implementasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) telat diatur pola pembayaran
kepada fasilitas kesehatan tingkat lanjutan adalah dengan INA-CBG sesuai dengan Peraturan
Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah dibuah
dengan Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013. Untuk tarif yang berlaku pada 1 januari
2014, telah dilakukan penyesuaian dari tarif INA-CBG Jamkesmas dan telah ditetapkan
dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan dalam penyelanggaraan Jaminan Kesehatan.
Peraturan menteri kesehatan republik indonesia nomor 28 tahun 2014 tentang pedoman
pelaksanaan program jaminan kesehatan nasional, mengingat:
1. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4286)
2. Undang-undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456)
3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5256)
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125. Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437) Sebagaimana Telah Diubah Terakhir Dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor
32 Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4844)
5. PeraturanPemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan(Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 363)
6. Peraturan Pemerintahan Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan
Antara Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten /Kota
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4737)
7. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia 4741)
8. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 264 2012, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5372)
9. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Presiden Nommor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden
Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 255)
10. Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana
Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik
Pemerintah Daerah
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan dalam Penyelenggaran Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2013 Nomor 1392)
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada
Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor
1400)
13. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 206/PMK.02/2013 tentang Tata Cara Penyediaan,
Pencairan, dan Pertanggungjawaban Dana Iuran Jaminan Kesehatan Penerima Bantuan
Iuran
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014 tentang Penggunaan Dana Kapitasi
Jaminan Kesehatan Nasional Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan Dan Dukungan Biaya
Operasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 589)
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2015 tentang
pencegahan kecurangan (fraud) dalam pelaksanaan program jaminan kesehatan pada
sistem jaminan sosial nasional, mengingat :
Kecurangan jkn dapat dilakukan oleh :
a. Peserta
b. Petugas BPJS kesehatan
c. Pemberi pelayanan kesehatan
d. Penyedia obat dan alat kesehatan

Tindakan kecurangan JKN yang dilakukan oleh pemberi pelayanan kesehatan

dilakukan pada:
a. FKTP (fasilitas kesehatan tingkat pertama)
b. FKRTL (fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan)

Tindakan kecurangan JKN yang dlakukan pemberi pelayanan kesehatan di FKTP

meliputi :
a. Memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
b. Memanipulasi klaim pada pelayanan yang dibayar secara nonkapitasi
c. Menerima komisi atas rujukan ke FKRTL
d. Menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah dijamin dalam biaya kapitasi dan/atau
nonkapitasi sesuai dengan standar tarif yang ditetapkan.
e. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan
tertentu.
f. Tindakan kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampai dengan huruf e.

Tindakan kecurangan JKN yang dilakukan pemberi pelayanan kesehatan di FKRTL, meliputi
:
a. Penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding
b. Penjiplakan klaim dari pasien lain/cloning
c. Klaim palsu/phantom billing
d. Penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills
e. Pemecahan episode pelayanan /services unbundling of fragmentation
f. Rujukan semu/selfs-referals
g. Tagihan berulang/repeat billing
h. Memperpanjang lama perawatan/prolonged length of stay
i. Memanipulasi kelas perawatan/type of room charge
j. Membatalkan tindakan yang wajib dilakukan/cancelled services
k. Melakukan tindakan yang tidak perlu/no medical value
l. Penyimpangan terhadap standar pelayanan/standard of care
m. Melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu /unnecessary treatment
n. Menambah panjang waktu penggunaan ventilator
o. Tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantom visit

2.10 Kemungkinan Pelanggaran Etika Kodokteran

Penyebab terjadinya pelanggaran etik dibagi menjadi tiga, yaitu :
1. Pembayaran system INA CBG
 Tarif tidak dihitung secara benar
 Diagnosa utama sesuai dengan standar profesi berbeda dengan diagnose utama koding
 Diagnose sekunder yang tidak bermakna, dijadikan bermakna
 Dokter harus berhitung betul secara ekonomi dalam melakukan pelayanan
 Pasien kritis yang membutuhkan ruang intensif, untuk mencegah pengeluaran dana
yang besar pasien dirujuk
 Pasal yang mungkin dilanggar pasal 2,8 dan 14 (KODEKI)
 Tarif yang kecil untuk beberapa tindakan medis, pasien yang belum sembuh
dipulangkan
2. Pembagian peserta ditingkat FKTP
 Sistem pembayaran kapitasi dipengaruhi oleh jumlah dan tarif kapitasi
  Pembagian peserta JKN ditingkat FKTP mengumpul di Puskesmas, di FKTP swasta
bervariasi sangat besar mulai dari 100 sampai puluhan ribu
 FKTP mencari sendiri peserta kemudian terjadi persaingan
 Pasal yang mungkin dilanggar pasal 18 dan 19 (KODEKI)
3. Sistem pelaporan ditingkat FKTP
 Sistem pelaporan yang menggunakan anamnesa, hasil pemeriksaan dan diagnose yang
nantinya akan dibuka ke BPJS
 Pasal yang mungkin dilanggar pasal 16 (KODEKI)