ANAK LAMPIRAN 1.

B
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

…………………….,……………………………
AIAN NEGARA

EGAWAI NEGERI SIPIL

 Banjarnegara, 8 Mei 2018
KEPADA
YTH. Kepala DKK Banjarnegara
di
BANJARNEGARA

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Nurul Kurniati,A.Md.Keb NIP 19851018 201704 2 004
Jabatan Bidan Desa Bandingan Masa Kerja 13 th- 0 bl
Unit Kerja UPT Dinkes puskesmas Rakit I

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 10-Jun-18 s/d

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN V
N-1 0 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 90 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Desa Bandingan Rt. 3/2, Kec. Rakit, Kab TELP 81327568074
Banjarnegara Hormat saya,

Nurul Kurniati,A.Md.Keb
NIP 19851018 201704 2 004

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
V
Kepala UPT Puskesmas Rakit I

dr. Deasy Fatimah Melati

NIP. 19691227 200701 2 015

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Wakil Bupati Banjarnegara

SYAMSUDIN. S.Pd. M.Pd
V

10-Sep-18