SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUR DIANA KARLAWATI, AMK

Tempat Tanggal Lahir : Tegal, 25 Mei 1974

Pendidikan : D III Keperawatan

Agama : Islam

Alamat : Jl. Merica No.18 RT 2/1 Pakembaran

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagai
Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap serta tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.

Apabila di kemudian hari terbukti menyalahi ketentuan yang berlaku maka saya bersedia
diberhentikan sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap dan tidak akan melakukan tuntutan apapun
juga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun juga.

Lebaksiu, 30 Desember 2016

Yang menyatakan,

NUR DIANA KARLAWATI , AMK

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LINA PUJI PRIANI W, AMK

Tempat Tanggal Lahir : Tegal, 6 April 1985

Pendidikan : D III Keperawatan

Agama : Islam

Alamat : Jl. Ciliwung No.10 RT 24/2 Slawi Wetan

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagai
Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap serta tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.

Apabila di kemudian hari terbukti menyalahi ketentuan yang berlaku maka saya bersedia
diberhentikan sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap dan tidak akan melakukan tuntutan apapun
juga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun juga.

Lebaksiu, 30 Desember 2016

Yang menyatakan,

LINA PUJI PRIANI W, AMK

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HADY SETIAWAN, AMK

Tempat Tanggal Lahir : Tegal, 17 Desember 1984

Pendidikan : D III Keperawatan

Agama : Islam

Alamat : Desa Kesadikan RT 16/2 Kec. Tarub Kab.Tegal

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagai
Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap serta tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.

Apabila di kemudian hari terbukti menyalahi ketentuan yang berlaku maka saya bersedia
diberhentikan sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap dan tidak akan melakukan tuntutan apapun
juga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun juga.

Lebaksiu, 30 Desember 2016

Yang menyatakan,

HADY SETIAWAN, AMK

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LISMAWATI, AMK

Tempat Tanggal Lahir : Tegal, 11 Juni 1983

Pendidikan : D III Keperawatan

Agama : Islam

Alamat : Desa Lebagoah RT 4/8 Kec. Lebaksiu Kab.Tegal

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagai
Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap serta tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.

Apabila di kemudian hari terbukti menyalahi ketentuan yang berlaku maka saya bersedia
diberhentikan sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap dan tidak akan melakukan tuntutan apapun
juga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun juga.

Lebaksiu, 30 Desember 2016

Yang menyatakan,

LISMAWATI, AMK
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KHERIYAH

Tempat Tanggal Lahir : Tegal, 9 Desember 1970

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Alamat : Desa Lebaksiu Lor RT 4/8 Kec. Lebaksiu Kab.Tegal

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagai
Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap serta tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.

Apabila di kemudian hari terbukti menyalahi ketentuan yang berlaku maka saya bersedia
diberhentikan sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap dan tidak akan melakukan tuntutan apapun
juga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun juga.

Lebaksiu, 30 Desember 2016

Yang menyatakan,

KHERIYAH
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMAD JENAL ABIDIN

Tempat Tanggal Lahir : Tegal, 12 JANUARI 1989

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Alamat : Jl. Kakak tua No.23 Balapulang Kulon RT 5/3

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagai
Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap serta tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.

Apabila di kemudian hari terbukti menyalahi ketentuan yang berlaku maka saya bersedia
diberhentikan sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap dan tidak akan melakukan tuntutan apapun
juga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun juga.

Lebaksiu, 30 Desember 2016

Yang menyatakan,

MUHAMAD JENAL ABIDIN

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERNI MEGA RIYANTI, A.Md.A.K

Tempat Tanggal Lahir : Tegal, 2 Oktober 1986

Pendidikan : D III Analis Kesehatan

Agama : Islam

Alamat : Jl. Mahakam No.2 RT 10/4 Slawi Wetan

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagai
Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap serta tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.

Apabila di kemudian hari terbukti menyalahi ketentuan yang berlaku maka saya bersedia
diberhentikan sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap dan tidak akan melakukan tuntutan apapun
juga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun juga.

Lebaksiu, 30 Desember 2016

Yang menyatakan,

ERNI MEGA RIYANTI, A.Md.A.K

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ADE ARI SETIAWAN, AMK

Tempat Tanggal Lahir : Tegal, 9 November 1984

Pendidikan : D III Keperawatan

Agama : Islam

Alamat : Jl. Abadi RT 4/2 Kec.Balapulang Kab.Tegal

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagai
Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap serta tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.

Apabila di kemudian hari terbukti menyalahi ketentuan yang berlaku maka saya bersedia
diberhentikan sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap dan tidak akan melakukan tuntutan apapun
juga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun juga.

Lebaksiu, 30 Desember 2016

Yang menyatakan,

ADE ARI SETIAWAN, AMK

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MEI SUGI RAHMAWATI, SKM

Tempat Tanggal Lahir : Tegal, 25 Mei 1989

Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat

Agama : Islam

Alamat : Jl. Mbah Santri No.17 RT 14/4 Desa Harjosari Kidul

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagai
Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap serta tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.

Apabila di kemudian hari terbukti menyalahi ketentuan yang berlaku maka saya bersedia
diberhentikan sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap dan tidak akan melakukan tuntutan apapun
juga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun juga.

Lebaksiu, 30 Desember 2016

Yang menyatakan,

MEI SUGI RAHMAWATI, SKM

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NICO RIZKI HARDADI, AMK

Tempat Tanggal Lahir : Pemalang, 26 Maret 1993

Pendidikan : D III Keperawatan

Agama : Islam

Alamat : Perum Griya Kabunan Asri RT 5/1

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagai
Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap serta tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.

Apabila di kemudian hari terbukti menyalahi ketentuan yang berlaku maka saya bersedia
diberhentikan sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap dan tidak akan melakukan tuntutan apapun
juga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun juga.

Lebaksiu, 30 Desember 2016

Yang menyatakan,

NICO RIZKI HARDADI, AMK

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IRFAN ADI PRATAMA

Tempat Tanggal Lahir : Tegal, 14 Desember 1990

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Alamat : Jl. KH.Mansyur J.82 RT 3/5 Desa Slawi Kulon

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagai
Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap serta tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.

Apabila di kemudian hari terbukti menyalahi ketentuan yang berlaku maka saya bersedia
diberhentikan sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap dan tidak akan melakukan tuntutan apapun
juga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun juga.

Lebaksiu, 30 Desember 2016

Yang menyatakan,

IRFAN ADI PRATAMA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANGGIT NUGROHO

Tempat Tanggal Lahir : Brebes, 1 Maret 1992

Pendidikan : D III Teknik Informatika

Agama : Islam

Alamat : Palm Asri No.D4/11 RT 4/5

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagai
Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap serta tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.

Apabila di kemudian hari terbukti menyalahi ketentuan yang berlaku maka saya bersedia
diberhentikan sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap dan tidak akan melakukan tuntutan apapun
juga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun juga.

Lebaksiu, 30 Desember 2016

Yang menyatakan,

ANGGIT NUGROHO
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROPI’I, AMK

Tempat Tanggal Lahir : Tegal, 27 Desember 1989

Pendidikan : D III Keperawatan

Agama : Islam

Alamat : Balapulang Kulon RT 2/1 Kec.Balapulang Kab.Tegal

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagai
Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap serta tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.

Apabila di kemudian hari terbukti menyalahi ketentuan yang berlaku maka saya bersedia
diberhentikan sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap dan tidak akan melakukan tuntutan apapun
juga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun juga.

Lebaksiu, 30 Desember 2016

Yang menyatakan,

ROPI’I, AMK
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAKHBUBAH, AMK

Tempat Tanggal Lahir : Tegal, 24 Februari 1994

Pendidikan : D III Keperawatan

Agama : Islam

Alamat : Desa Kambangan RT 20/4 Kec.Lebaksiu Kab.Tegal

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagai
Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap serta tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.

Apabila di kemudian hari terbukti menyalahi ketentuan yang berlaku maka saya bersedia
diberhentikan sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap dan tidak akan melakukan tuntutan apapun
juga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun juga.

Lebaksiu, 30 Desember 2016

Yang menyatakan,

MAKHBUBAH, AMK
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA SILVIANA NUGRAHAWATI, AMK

Tempat Tanggal Lahir : Tegal, 31 Mei 1992

Pendidikan : D III Keperawatan

Agama : Islam

Alamat : Desa Cempaka RT 1/1 Kec. Bumi Jawa Kab.Tegal

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagai
Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap serta tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.

Apabila di kemudian hari terbukti menyalahi ketentuan yang berlaku maka saya bersedia
diberhentikan sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap dan tidak akan melakukan tuntutan apapun
juga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun juga.

Lebaksiu, 30 Desember 2016

Yang menyatakan,

RINI SILVIANA NUGRAHA W, AMK

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANJANI PANGESTUTI, AMK

Tempat Tanggal Lahir : Bogor, 5 Juni 1994

Pendidikan : D III Farmasi

Agama : Islam

Alamat : Jl. Samboja No.36 RT 4/3 Desa Pakembaran

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagai
Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap serta tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.

Apabila di kemudian hari terbukti menyalahi ketentuan yang berlaku maka saya bersedia
diberhentikan sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap dan tidak akan melakukan tuntutan apapun
juga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun juga.

Lebaksiu, 30 Desember 2016

Yang menyatakan,

ANJANI PANGESTUTI, AMK

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI ARUM MURDIANA, A.Md.K.G

Tempat Tanggal Lahir : Tegal, 20 Januari 1995

Pendidikan : D III Keperawatan Gigi

Agama : Islam

Alamat : Desa Kebandingan RT 21/5 Kec. Kedungbanteng Kab.Tegal

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagai
Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap serta tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.

Apabila di kemudian hari terbukti menyalahi ketentuan yang berlaku maka saya bersedia
diberhentikan sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap dan tidak akan melakukan tuntutan apapun
juga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun juga.

Lebaksiu, 30 Desember 2016

Yang menyatakan,

SITI ARUM MURDIANA, A.Md.K.G

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AMI AGUSTINA

Tempat Tanggal Lahir : Tegal, 18 Agustus 1994

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Alamat : Desa Kalibakung RT 5/3 Kec. Balapulang Kab.Tegal

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagai
Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap serta tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.

Apabila di kemudian hari terbukti menyalahi ketentuan yang berlaku maka saya bersedia
diberhentikan sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap dan tidak akan melakukan tuntutan apapun
juga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun juga.

Lebaksiu, 30 Desember 2016

Yang menyatakan,

AMI AGUSTINA
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUMARTI, A.Md.K.L

Tempat Tanggal Lahir : Tegal, 12 Juli 1979

Pendidikan : D III Kesehatan Lingkungan

Agama : Islam

Alamat : Desa Dukuhlo RT 1/4 Kec.Lebaksiu Kab.Tegal

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagai
Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap serta tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.

Apabila di kemudian hari terbukti menyalahi ketentuan yang berlaku maka saya bersedia
diberhentikan sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap dan tidak akan melakukan tuntutan apapun
juga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun juga.

Lebaksiu, 30 Desember 2016

Yang menyatakan,

SUMARTI, A.Md.K.L
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI WIDIAWATI, Amd.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Tegal, 23 Juni 1990

Pendidikan : D III Kebidanan

Agama : Islam

Alamat : Desa Kesuben RT 1/9 Kec.Lebaksiu Kab.Tegal

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagai
Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap serta tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.

Apabila di kemudian hari terbukti menyalahi ketentuan yang berlaku maka saya bersedia
diberhentikan sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap dan tidak akan melakukan tuntutan apapun
juga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun juga.

Lebaksiu, 30 Desember 2016

Yang menyatakan,

SRI WIDIAWATI, Amd.Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HILDA ISNA MA’RIFATUNNISA, Amd.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Tegal, 17 April 1994

Pendidikan : D III Kebidanan

Agama : Islam

Alamat : Desa Kambangan RT 6/2 Kec.Lebaksiu Kab.Tegal

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagai
Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap serta tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.

Apabila di kemudian hari terbukti menyalahi ketentuan yang berlaku maka saya bersedia
diberhentikan sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap dan tidak akan melakukan tuntutan apapun
juga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun juga.

Lebaksiu, 30 Desember 2016

Yang menyatakan,

HILDA ISNA MN, Amd.Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KIKI DWI ARYANI, Amd.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Tegal, 15 Februari 1988

Pendidikan : D III Kebidanan

Agama : Islam

Alamat : Desa Dukuhlo RT 1/5 Kec.Lebaksiu Kab.Tegal

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagai
Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap serta tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.

Apabila di kemudian hari terbukti menyalahi ketentuan yang berlaku maka saya bersedia
diberhentikan sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap dan tidak akan melakukan tuntutan apapun
juga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun juga.

Lebaksiu, 30 Desember 2016

Yang menyatakan,

KIKI DWI ARYANI, Amd.Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUPAMI, Amd.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Grobogan, 2 Juli 1992

Pendidikan : D III Kebidanan

Agama : Islam

Alamat : Jl. Brigjen Katamso Asrama Yon Zipur

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagai
Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap serta tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.

Apabila di kemudian hari terbukti menyalahi ketentuan yang berlaku maka saya bersedia
diberhentikan sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap dan tidak akan melakukan tuntutan apapun
juga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun juga.

Lebaksiu, 30 Desember 2016

Yang menyatakan,

SUPAMI, Amd.Keb
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LAELA KHIKMATUL AROFAH, Amd.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Tegal, 20 Oktober 1994

Pendidikan : D III Kebidanan

Agama : Islam

Alamat : Desa Bedug RT 9/2 Kec.Talang Kab.Tegal

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagai
Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap serta tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.

Apabila di kemudian hari terbukti menyalahi ketentuan yang berlaku maka saya bersedia
diberhentikan sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap dan tidak akan melakukan tuntutan apapun
juga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun juga.

Lebaksiu, 30 Desember 2016

Yang menyatakan,

LAELA KHIKMATUL A, Amd.Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TRIE DIAH APRILIANI, Amd.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Tegal, 10 April 1995

Pendidikan : D III Kebidanan

Agama : Islam

Alamat : Desa Balapulang Wetan RT 5/9 Kec.Balapulang Kab.Tegal

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagai
Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap serta tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.

Apabila di kemudian hari terbukti menyalahi ketentuan yang berlaku maka saya bersedia
diberhentikan sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap dan tidak akan melakukan tuntutan apapun
juga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun juga.

Lebaksiu, 30 Desember 2016

Yang menyatakan,

TRIE DIAH APRILIANI, Amd.Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RISKHA RAISE FATIHAH, Amd.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Tegal, 1 Mei 1995

Pendidikan : D III Kebidanan

Agama : Islam

Alamat : Desa Dukuh ringin RT 6/5 Kec.Slawi Kab.Tegal

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagai
Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap serta tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.

Apabila di kemudian hari terbukti menyalahi ketentuan yang berlaku maka saya bersedia
diberhentikan sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap dan tidak akan melakukan tuntutan apapun
juga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun juga.

Lebaksiu, 30 Desember 2016

Yang menyatakan,

RISKHA RAISE F, Amd.Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NOVITA ROSIANA, Amd.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Tegal, 27 Oktober 1989

Pendidikan : D III Kebidanan

Agama : Islam

Alamat : Desa Pener RT 24/5 Kec.Pangkah Kab.Tegal

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagai
Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap serta tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.

Apabila di kemudian hari terbukti menyalahi ketentuan yang berlaku maka saya bersedia
diberhentikan sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap dan tidak akan melakukan tuntutan apapun
juga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun juga.

Lebaksiu, 30 Desember 2016

Yang menyatakan,

NOVITA ROSIANA, Amd.Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : USWATUN KHASANAH, Amd.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Tegal, 3 Januari 1987

Pendidikan : D III Kebidanan

Agama : Islam

Alamat : Desa Kesadikan RT 6/2 Kec.Tarub Kab.Tegal

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagai
Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap serta tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.

Apabila di kemudian hari terbukti menyalahi ketentuan yang berlaku maka saya bersedia
diberhentikan sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap dan tidak akan melakukan tuntutan apapun
juga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun juga.

Lebaksiu, 30 Desember 2016

Yang menyatakan,

USWATUN KHASANAH, Amd.Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AYU NISVI FADILAH, Amd.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 19 Februari 1992

Pendidikan : D III Kebidanan

Agama : Islam

Alamat : Jl. Teuku Umar RT 3/6 Kec.Dukuh salam Kab.Tegal

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagai
Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap serta tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.

Apabila di kemudian hari terbukti menyalahi ketentuan yang berlaku maka saya bersedia
diberhentikan sebagai Pegawai BLUD Non PNS Tidak Tetap dan tidak akan melakukan tuntutan apapun
juga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun juga.

Lebaksiu, 30 Desember 2016

Yang menyatakan,

AYU NISVI FADILAH, Amd.Keb